抗凝与静脉溶栓治疗早期肠系膜上静脉血栓的疗效对比

应大钦 苏春梅 赵 强

1 雅安市人民医院胃肠甲乳外科，四川 雅安 625000 2 雅安市人民医院放射科，四川 雅安 625000 3 雅安市人民医院血管外科，四川 雅安 625000

肠系膜上静脉血栓形成（mesentery venous thrombosis，MVT）是一种肠黏膜的缺血性病变，临床上较为少见，具有较高的病死率[1-3]。MVT的主要临床表现为程度不一的腹痛，可伴有恶心、便血，可诱发阑尾炎、胆囊炎、肠道梗死等并发症[4-6]。因此，早期诊断、早期治疗对于MVT的临床治疗至关重要。随着医学影像学技术的发展，计算机断层扫描（computed tomography，CT）技术的广泛应用提高了对MVT的早期诊断率。目前，对MVT早期患者多给予抗凝、溶栓等保守治疗方法。但静脉溶栓治疗的安全性欠佳，且对患者的凝血功能和MVT诱发的高凝状态并无有效的改善作用，因此，复发率较高[7-8]。因此，抗凝治疗对于有效改善MVT早期患者的高凝状态和凝血功能具有重要作用。但抗凝治疗能否有效治疗早期MVT，且对于患者血管功能、凝血功能、血清学相关指标等是否具有改善作用，有待相关研究予以明确。本研究对抗凝及静脉溶栓治疗对早期MVT的疗效和安全性进行探讨，以期为临床工作提供一定指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2021年1月雅安市人民医院收治的早期MVT患者的临床资料。纳入标准：（1）符合急性MVT的相关诊断标准[9]，且年龄≥18岁；（2）存在不同程度的腹痛，或伴有腹胀；（3）经CT检查确诊为MVT；（4）符合保守治疗指征；（5）发病后24 h内入院，且未见腹膜炎、消化道出血；（6）相关临床资料完整。排除标准：（1）合并肠坏死；（2）合并其他部位静脉血栓；（3）合并精神系统疾病；（4）伴有严重的呕吐、恶心等消化系统症状；（5）合并肝硬化性门静脉高压、肾病综合征，既往有脾切除史；（6）合并真性红细胞增多症等血液高凝状态相关疾病。根据治疗方法的不同将患者分为抗凝组（给予抗凝治疗）和溶栓组（给予静脉溶栓治疗），每组47例。溶栓组中，男性25例，女性22例；年龄31～64岁，平均（41.37±8.73）岁；发病至入院时间为5～21 h，平均（13.78±3.12）h；住院时间14～25 d，平均（19.56±5.78）d。抗凝组中，男26例，女21例；年龄30～65岁，平均（41.46±8.89）岁；发病至入院时间4～23 h，平均（13.84±3.21）h；住院时间12～24 d，平均（18.98±5.69）d。两组患者的性别、年龄、发病至入院时间和住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 抗凝组

给予禁食、胃肠减压、电解质平衡、抑制消化液分泌等基础治疗。同时行抗凝治疗，皮下注射低分子肝素钠注射液，每次5000～7500 U，每12 h 1次。连续治疗7 d为1个疗程，共治疗4个疗程。

1.2.2 溶栓组

给予禁食、胃肠减压、电解质平衡、抑制消化液分泌等基础治疗。同时给予静脉溶栓治疗，于入院后首日经肠系膜血管造影后，经导管注入尿激酶80万IU，次日改为每次30万IU，2次/天，静脉注射，7 d为1个疗程，治疗1个疗程后改用华法林2～5 mg/d，口服，连续服用4周。于治疗期间监测凝血功能指标，国际标准化比值保持为2.0～3.0。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组患者的临床疗效。腹痛完全消失，无腹膜刺激征，复查影像学显示MVT消失为治愈；腹痛和腹膜刺激征基本消失，复查影像学显示MVT显著缩小为显效；腹痛与腹膜刺激征有所改善，复查影像学显示MVT缩小为有效；未达到上述标准或病情进展为无效[10]。总有效 率＝（治愈＋显效＋有效）例数/总例数×100%。（2）比较两组患者治疗前后的凝血功能指标[凝血酶时间（thrombin time，TT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、部分活化凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、血小板计数（platelet，PLT）、D-二聚体（D-dimer，D-D）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）]、血管功能指标[血清内皮素-1（endothelin-1，ET-1）、一氧化氮（nitric oxide，NO）、肠系膜上静脉管径]、血清相关指标[同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、叶酸、维生素B12]。采集全部患者空腹静脉血样7 ml，其中3 ml使用离心机按照3000 r/min的离心速度离心10 min，离心半径为12.5 cm，取得血清，采用比色法检测一氧化氮（nitric oxide，NO）水平，采用放射免疫法检测ET-1水平，采用酶循环法检测Hcy水平，采用荧光光度法检测维生素B12水平。另外4 ml分为两份，对其中2 ml血样滴加抗凝剂，分离血浆，采用免疫酶联吸附法检测D-D水平，凝固法检测Fib水平；对于其余2 ml全血样本，使用凝血分析仪检测凝血功能指标。（3）记录并比较两组患者治疗期间不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；等级资料比较采用秩和检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效的比较

抗凝组患者的总有效率为93.62%（44/47），高于溶栓组患者的76.60%（36/47），差异有统计学意义（χ2＝5.371，P＝0.020）。抗凝组患者的临床疗效明显优于溶栓组患者，差异有统计学意义（Z＝4.059，P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者的临床疗效[n（%）]

2.2 凝血功能指标的比较

治疗前，两组患者的APTT、PT、TT、PLT、Fib水平、D-D水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的APTT、PT、TT均短于本组治疗前，Fib、D-D水平均低于本组治疗前，PLT高于本组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，抗凝组患者的APTT、PT、TT均短于溶栓组患者，Fib、D-D水平均低于溶栓组患者，PLT高于溶栓组患者，差异均有统计学意义（t＝6.965、7.592、8.852、5.055、16.981、4.525，P＜0.05）。（表2）

表2 治疗前后两组患者凝血功能指标的比较 （±s）

表2 治疗前后两组患者凝血功能指标的比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与抗凝组治疗后比较，bP＜0.05

指标 时间 溶栓组（n＝47）抗凝组（n＝47）APTT（s） 治疗前 41.98±2.35 42.03±2.41治疗后 29.04±2.01a b 26.58±1.35a PT（s） 治疗前 15.39±1.23 15.41±1.26治疗后 13.31±1.18a b 11.59±1.01a TT（s） 治疗前 15.48±1.26 15.52±1.29治疗后 14.34±1.22a b 12.27±1.04a PLT（×109/L）治疗前 142.56±14.25 143.07±14.31治疗后 181.27±15.69a b 197.34±18.62a Fib（g/L） 治疗前 4.25±0.86 4.27±0.88治疗后 3.26±0.69a b 2.53±0.71a D-D（μg/L） 治疗前 521.94±21.62 522.07±22.11治疗后 346.39±18.23a b 285.62±16.42a

2.3 血管功能指标的比较

治疗前，两组患者的ET-1水平、NO水平、肠系膜上静脉管径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的ET-1水平均低于本组治疗前，NO水平均高于本组治疗前，肠系膜上静脉管径均大于本组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，抗凝组患者的ET-1水平低于溶栓组患者，NO水平高于溶栓组患者，肠系膜上静脉管径大于溶栓组患者，差异均有统计学意义（t＝6.091、8.453、27.507，P＜0.05）。（表3）

表3 治疗前后两组患者血管功能指标的比较（±s）

表3 治疗前后两组患者血管功能指标的比较（±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与抗凝组治疗后比较，bP＜0.05

组别 时间 ET-1（ng/ml） NO（µmol/L） 肠系膜上静脉管径（mm）溶栓组（n＝47） 治疗前 97.22±16.87 51.78±5.72 3.51±0.13治疗后 64.56±14.32a b 66.69±6.83a b 6.42±0.21a b抗凝组（n＝47） 治疗前 98.03±17.11 52.16±5.81 3.50±0.12治疗后 47.81±12.26a 78.89±7.16a 7.73±0.25a

2.4 血清相关指标的比较

治疗前，两组患者的Hcy、叶酸、维生素B12水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的Hcy水平均低于本组治疗前，叶酸、维生素B12水平均高于本组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，抗凝组患者的Hcy水平低于溶栓组患者，叶酸、维生素B12水平均高于溶栓组患者，差异均有统计学意义（t＝4.705、5.987、3.977，P＜0.05）。（表4）

表4 治疗前后两组患者血清相关指标的比较 （±s）

表4 治疗前后两组患者血清相关指标的比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与抗凝组治疗后比较，bP＜0.05

组别 时间 Hcy（µmol/L）叶酸（nmol/L）维生素B12（pmol/L）溶栓组（n＝47）治疗前 23.46±5.37 3.71±1.51 365.96±33.24治疗后 20.54±6.46a b5.32±1.74a b383.62±34.82a b抗凝组（n＝47）治疗前 23.51±5.42 3.74±1.52 366.21±34.11治疗后 15.21±4.31a7.79±2.23a412.98±36.73a

2.5 不良反应发生情况的比较

抗凝组患者的不良反应发生率为12.77%（6/47），低于溶栓组患者的31.91%（15/47），差异有统计学意义（χ2＝4.967，P＝0.026）。（表5）

表5 两组患者的不良反应发生情况[n（%）]

3 讨论

MVT属于静脉血栓性疾病，是因肠系膜静脉腔内血液回流障碍而导致的淤血性病变[11-13]。通过抗凝或溶栓治疗能够有效缓解早期MVT患者的临床症状，但两种治疗方式的临床疗效和安全性尚无定论[14-16]。凝血功能亢进是MVT的一个重要诱因，APTT、PT、TT与Fib为临床上常用的凝血功能指标，能够量化性反映患者的凝血纤溶状态。D-D为高凝状态的一个新型凝血功能标志物[17]。D-D对于血栓相关疾病具有较高的敏感性，其异常升高多提示凝血系统激活及纤溶活性的增强。MVT患者的各项凝血功能指标均可出现异常表达，提示患者的纤溶系统被激活，静脉血栓形成，导致血管管腔直径缩小，甚至发生血管阻塞，从而诱发肠道缺血性病变。ET-1和NO均属于血管内皮细胞分泌的活性因子。ET-1可诱导血管收缩，引起血小板过度聚集与炎性反应发生。NO具有扩张血管、抑制炎性反应与血小板过度聚集的作用。正常状态下，ET-1与NO形成动态平衡。当ET-1过高表达，而NO的表达被抑制时，则血管可出现过度收缩的现象，导致血管内血流速度减慢，使血液中的血小板、炎性因子及脂质积聚于血管内，引发血小板积聚，形成微循环障碍，诱发MVT[18-20]。MVT还可能与Hcy、叶酸、维生素B12水平有关。Hcy是人体中含硫氨基酸的一个重要代谢中间产物，其表达水平的异常升高是动脉粥样硬化发生的危险因素。维生素B12与叶酸参与Hcy的还原及代谢过程。当维生素B12、叶酸缺乏时，Hcy水平会异常升高，从而促进MVT。

本研究结果显示，抗凝组患者的临床疗效优于溶栓组患者，提示抗凝治疗能够提高MVT早期患者的临床疗效，与王浩等[21]的研究结果相符。本研究通过对比可知，两组患者均存在有不同程度的凝血功能亢进，治疗后，抗凝组患者的各项凝血功能指标均优于溶栓组患者；提示溶栓治疗虽然能够在一定程度上缩小或解除静脉内血栓占位，但其对凝血功能的改善效果欠佳，治疗后易复发。本研究中，治疗后，抗凝组患者的ET-1水平低于溶栓组患者，NO水平高于溶栓组患者，肠系膜上静脉管径大于溶栓组患者；提示抗凝治疗能够更有效地改善早期MVT患者的血管内皮功能，从而更大限度地恢复肠系膜上静脉管径。本研究亦发现，治疗后，抗凝组患者的叶酸、维生素B12水平均高于溶栓组，Hcy水平低于溶栓组患者；提示抗凝治疗能够通过恢复患者的叶酸、维生素B12水平，促进Hcy代谢，从而促进血栓缩小。本研究通过对比可知，抗凝组患者的不良反应总发生率低于溶栓组患者；提示早期MVT患者采用抗凝治疗的安全性更高。

综上所述，抗凝治疗方法对早期MVT患者的临床疗效与安全性均优于静脉溶栓治疗方法，且抗凝治疗方法能够进一步改善凝血功能，调节血清相关指标表达水平，促进血管内皮功能恢复。由于本研究仅纳入了早期MVT患者，因此，研究结果尚不足以涵盖全部MVT患者，对于中、晚期不适合保守治疗的MVT患者，应该果断采用介入或手术的治疗方式。抗凝与静脉溶栓治疗对于介入、手术治疗的辅助效果有待进一步研究。