一站式机械血栓清除治疗急性下肢深静脉血栓形成的临床疗效

方华强 章文文 徐颖奇 周为民

南昌大学第二附属医院血管外科，江西 南昌 330000

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深静脉内不正常凝结形成血凝块引起的静脉回流障碍性疾病，DVT为血管外科常见多发病。其主要不良后果是肺动脉栓塞和血栓后综合征（post-thrombosis syndrome，PTS），可显著影响患者的生活质量，严重者甚至导致死亡[1]。目前针对下肢DVT治疗主要有溶栓治疗和传统抗凝治疗，但仍有部分患者会发生不同程度的PTS，影响患者生活质量[2]。因而减少PTS的发生是治疗DVT的关键，也是患者对治疗效果满意的重要指标。通过机械血栓清除、置管溶栓及常规的外周静脉溶栓治疗可以减少下肢深静脉系统中的血栓负荷从而降低PTS发生率。一站式治疗急性下肢DVT是指一期行下肢静脉造影、下腔静脉滤器置入、机械吸栓、髂静脉支架植入及下腔静脉滤器取出等手术操作。南昌大学第二附属医院于2018年8月引进AngioJet机械血栓清除系统，本研究探讨一站式AngioJet治疗急性下肢DVT患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月至2020年12月南昌大学第二附属医院收治行一站式治疗下肢DVT患者临床资料。纳入标准：（1）患者发病时间少于14 d，入院前彩色多普勒超声确诊为下肢DVT；（2）均行一站式治疗；（3）随访资料完整。排除标准：（1）合并瘤栓的DVT患者，2周内行大型手术、预计生存期＜1年；（2）无法耐受手术者，严重肾功能不全患者[3]；（3）确诊DVT但仅行保守治疗或仅放置下腔静脉滤器者。根据纳入、排除标准，最终纳入163例患者，其中男性76例，女性87例；年龄17～90岁，平均（57.40±14.90）岁；发病1～14 d，平均（5.94±3.00）d；入院D-二聚体水平0.90～114.50 mg/L，中位7.16（4.23，17.40）mg/L；发病诱因：创伤或骨折42例，四肢、盆腔手术16例，肿瘤11例，腰痛卧床8例，久坐（乘坐火车、飞机）5例，红细胞增多症4例，介入治疗后3例，口服避孕药2例，不明原因72例。

1.2 方法

一期在介入导管室依序完成下肢静脉造影、下腔静脉滤器置入、机械吸栓、髂静脉支架植入及下腔静脉滤器取出术等操作，具体步骤见图1。

图1 1例患者一站式手术过程

1.2.1 下肢静脉造影

患者取仰卧位，消毒患肢（肿胀肢体）足背皮肤后使用留置针或钢针穿刺足背静脉，妥善固定后连接高压注射枪，于踝关节上方使用1～2根止血带阻断浅静脉，行下肢静脉顺行造影，造影参数为流速1 ml/s，流量每次30 ml，压力100 PSI，注意造影过程中不得挤压腓肠肌。明确患者患肢DVT部位、类型，以及血栓老旧程度。

1.2.2 下腔静脉滤器置入

患者取仰卧位，注意患肢肢体消毒及留置针消毒完全。采用健侧肢体股静脉穿刺入路，小剂量手推造影剂判断髂静脉段有无血栓后再导入造影导管（猪尾导管）行造影检查。如果下腔静脉通畅，下腔静脉无漂浮血栓时，于肾静脉下方置入下腔静脉滤器；如果下腔静脉存在大量血栓并延续至髂静脉，则需要穿刺右侧颈内静脉或者颈外静脉[4]，然后根据下腔静脉血栓的位置，于肾静脉下方或肾静脉上方置入下腔静脉滤器。考虑术后回收滤器方便，血管外科通常使用Aegisy腔静脉滤器，滤器打开后固定输送杆放置旁边，待吸栓结束后再次评估下腔静脉及下肢深静脉无残余不稳定血栓后回收滤器。

1.2.3 AngioJet机械吸栓

患者取仰卧位，消毒止血带阻断小腿浅静脉后，在患肢足背留置针或钢针手推造影剂，路图模式下使用微穿针或普通钢针穿刺显影清晰的胫前静脉或者腘静脉，穿刺成功后置入6 F短鞘，造影评估具体情况，然后使用泥鳅导丝配合单弯导管通过血栓段直到下腔静脉滤器上端，整个过程手法轻柔，有经验术者可以根据导丝通过的容易程度及手感可以判断血栓新旧程度。固定单弯导管，交换Amplaz导丝后引入AngioJet抽吸导管，如果患者没有溶栓禁忌证，则使用喷射模式（20万U尿激酶联合0.9%氯化钠100 ml），沿血栓全程给药，溶解软化血栓，20 min后行抽吸模式，以上行、下行及内外侧多角度对管腔内血栓进行抽吸，速度1～2 mm/s；如果有溶栓禁忌者则仅使用抽吸模式，血栓抽吸后立刻行血管内造影，决定是否再次行抽吸处理，总抽吸时间控制在480 s内[3]，同时评估患者血栓清除情况。

1.2.4 髂静脉支架植入术

AngioJet吸栓术后，再次造影评估，如果合并髂静脉受压，或髂静脉狭窄达50%及以上经球囊扩张后变化不明显，达到置入髂静脉支架指征[5-7]，则置入相应规格的髂静脉支架。当置入髂静脉支架前应充分使用球囊预扩张及置入后扩张处理。

1.2.5 下腔静脉滤器取出术

上述手术完成后，造影评估无下腔静脉漂浮血栓及下肢深静脉不稳定血栓后，回收腔静脉滤器拔除鞘管，按压3～5 min后使用弹力绷带加压包扎。

1.2.6 术后治疗

住院期间，多数患者给予低分子肝素钠皮下注射（5000 U/12 h），仅有2例老年患者因严重瘦小按体重减量使用（100 U/kg），出院后口服新型抗凝药抗凝治疗，对于骨科手术导致DVT患者建议口服抗凝药3个月，对于植入髂静脉支架患者至少服用6个月，根据诱因及血栓复发情况延迟抗凝治疗，出院后长期穿戴医用弹力袜[5]。

1.3 观察及判定指标

统计163例患者术前与术后24 h患肢消肿率，于术前与术后24 h在髌骨上、下缘 20 cm 处分别测量大腿、小腿的周径，计算患肢和健肢的周径差；患肢消肿率＝[（术前周径差－术后24 h周径差）/治疗前周径差]×100%[6-7]。评估术中的血栓清除情况，血栓清除评级：血栓清除率＞90%为Ⅲ级，50%～90%为Ⅱ级，＜50%为Ⅰ级[8]。统计163例患者手术成功率。手术成功判定：整个手术过程顺利完成，无意外中止手术的情况发生；统计手术时间、血栓抽吸时间、总住院时间、在院卧床时间和住院费用等指标；观察术后并不良事件（出血、血红蛋白尿、肺栓塞及血肌酐升高）发生情况。所有患者定期门诊随访1～30个月。

1.4 统计学方法

采用描述性统计学方法，计量资料采用（±s）表示，计数资料采用n（%）表示，非正态分布的资料采用M（P25，P75）表示。

2 结果

2.1 围手术期结果

163例患者均行下肢静脉造影（图2），其中深静脉血栓中央型67例，混合型96例，其中合并Cockett综合征65例，放置髂静脉支架51枚。163例患者，术后24 h患肢消肿率（67.68±17.67）%；术中血栓清除情况Ⅲ级103例，Ⅱ级55例，I级5例。手术成功率100%，手术时间（112.43±11.54）min；血栓抽吸时间（389.99±56.15）s；平均住院（4.03±1.73）d，在院卧床（1.91±0.79）d；住院费用（71 398.59±5530.37）元。

图2 典型下肢深静脉血栓形成造影图

2.2 不良事件

术后163例患者无肺栓塞发生，其中68.71%（112/163）发生血红蛋白尿给予碱化治疗及大量补液后恢复至正常；30.67%（50/163）发生血肌酐升高，经内科治疗恢复至术前血肌酐水平；11.04%（18/163）发生牙龈出血，未处理后自然好转，1.23%（2/163）出现皮下瘀血给予加压包扎自然吸收。

2.3 随访

所有患者定期门诊及电话随访，163例患者中，150例患者随访成功，13例患者失访，失访率7.98%。随访成功患者中无下肢色素沉着及溃疡形成，无PTS发生，患肢无明显肿胀，51枚髂静脉支架植入后支架通畅。1例2018年收治患者门诊随访24个月患肢情况见图3。

图3 1例患者行一站式治疗后随访24个月患肢情况

3 讨论

急性下肢DVT的治疗可以通过药物溶栓和抗凝进行，虽然单纯抗凝治疗能够有效抑制血栓发展，但对于已经形成的血栓无法清除，只能通过人体自身的纤溶系统进行溶解血栓，但这一过程是缓慢的，有研究表明，95%的中央型 DVT 患者单纯进行抗凝治疗5年后会出现下肢深静脉瓣膜功能不全[9]。而AngioJet机械血栓抽吸治疗急性下肢DVT，可以在短时间（通常只需在手术中）清除静脉主干内血栓，减少因为后期血栓机化损害静脉瓣膜造成的下肢静脉功能不全、色素沉着，甚至下肢溃疡等情况发生。150例患者随访期内，无下肢色素沉着及溃疡形成，无PTS发生。行AngioJet治疗可以快速疏通下肢静脉回流的主干[10]，减少下肢肿胀带给患者的不适和疼痛，缩短治疗时间，本组患者在术后24 h患肢肿胀程度得到明显改善，消肿率为（67.68±17.67）%，总住院时间（4.03±1.73）d，在院卧床时间（1.91±0.79）d，这较以往单纯溶栓治疗和抗凝治疗所适用范围更广[11-12]。

早期研究显示，患者术中单纯使用AngioJet系统机械吸栓不能完全解决问题，由于患者存在陈旧血栓，或患者病程＞3个月，或患者在原来疾病基础上继发新的血栓导致肢体肿胀疼痛难以忍受后就诊等情况，单纯使用机械吸栓行血栓减容疗效欠佳，此时应合并使用置管溶栓进行后续治疗获得满意疗效[13]。Garcia等[14]通过对照研究得出机械吸栓联合使用置管溶栓，无论对新鲜血栓还是陈旧血栓（＞30 d）均可获得满意疗效，减少PTS发生。毛由军等[15]也通过临床研究得出机械吸栓是一种安全有效治疗下肢DVT的方法且联合置管溶栓治疗效果更佳。部分患者虽然是新鲜中央型血栓适合行机械吸栓治疗且预期疗效良好，但受限于自身经济条件，并没有采用该方法进行治疗[16]。本研究纳入的患者住院费用（71 398.59±5530.37）元，高于同期行保守治疗及置管溶栓治疗费用，希望未来吸栓导管纳入国家医保集采目录，使更多患者受益[17]。

本研究结果显示，AngioJet在血栓清除过程中，68.71%出现血红蛋白尿，30.67%出现血肌酐升高。因为血栓抽吸过程中对红细胞产生机械破坏，血栓负荷量较大时导管常需在血管内反复抽吸[18]，同时通过导管进行喷射尿激酶也对红细胞具有一定破坏作用，红细胞破碎导致血红蛋白尿，进而使血肌酐受到影响[19]，部分合并轻度肾功能损害。本研究中出现不良事件患者经过补液、碱化尿液、内科治疗后血红蛋白尿消失，血肌酐恢复术前水平。因此术前评估患者肾功能水平，尤其是老年患者，对于肾功能不全患者，要告知患者术后可能导致肾功能恶化，有可能需要行血液透析治疗。如果术后患者出现肾功能恶化，需及时主动寻求肾内专科医师帮助，降低肾功能损害。赵凯等[20]通过以下措施可以减少血红蛋白尿：（1）术前及术后进行大量补液，补液量3000 ml/d，鼓励患者多饮水多排尿；（2）术中联合喷药功能，减少血栓抽吸时间，术中应用对肾功能损害轻的造影剂；（3）术后常规监测肾功能，必要时干预治疗。本研究采用术中、术后大量补液，尽可能减少血栓抽吸时间，根据术中患者实际情况进行。使用造影剂与生理盐水按1∶2稀释减少造影剂的使用总剂量，以及术后2 d内使用碳酸氢钠碱化尿液处理，通常术后第2天尿液变为澄清，连续监测3 d肾功能变化，必要时进行血液透析治疗。

虽然AngioJet机械血栓抽吸技术对于血栓清除是快速便捷的，即时产生明显疗效，术中血栓清除率高，但术后仍应需严格抗凝治疗，如果不严格进行抗凝治疗则会形成新的血栓，回顾临床资料发现部分患者未严格遵医嘱抗凝治疗而再次入院治疗，为了保证分析AngioJet机械血栓抽吸技术的疗效准确性，这部分患者未被纳入本次研究。对于术后出院患者抗凝药物使用时间，指南已经明确，由于手术或非手术因素导致DVT患者，规律抗凝治疗3个月复查后可停用；对于危险因素不明的初发 DVT患者，抗凝治疗延长至6～12个月，并积极寻找病因[5]。因为患者经治疗后下肢肿胀不适已消失，而抗凝治疗是个长期过程，依从性不如肿瘤患者，此时有必要与家属沟通，起到监督服药作用。廖黎黎等[21]通过微信平台对DVT患者进行随访管理，发现使用微信平台传播视频图片信息可以使患者形象生动地认识疾病，增强患者对于疾病学习积极性，提高患者依从性。

综上所述，使用AngioJet血栓抽吸技术一站式治疗下肢急性DVT是安全有效的，具有总住院时间短、减少PTS发生等优点，但并不是所有患者均适合，需要根据手术医师术中判断是否需要联合使用置管溶栓，且患者本身家庭的经济因素也要考虑，在临床上选择最适合患者的治疗方案。