发挥血管外科专业优势，助力院内VTE防控

潘 杰 桑宏飞

苏州大学附属第二医院血管外科，江苏 苏州 215004

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）、深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），是由于各种病因引起静脉血流瘀滞、静脉管壁损伤、血液高凝状态导致的管腔内血液异常凝集[1]。20%的住院患者会发生VTE，超过10%的院内死亡与VTE有关[2]。VTE发病隐匿，发生率、致残率及致死率均较高，严重者可发展为院内致死性PE，已成为影响医疗质量、威胁患者生命的重大潜在风险，成为临床医务人员和医院管理者面临的严峻问题[3]。VTE的发病过程是可以预防的，合理预防措施可使DVT的相对风险降低50%～60%，PE的发生风险降低60%[4]。回顾中国VTE防治体系的发展历史，这是一条从无到有、不断进步的道路。2012年，《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》公布，对院内VTE综合预防体系相关的几个重要问题做出了重要的指导和建议[5]，并在2018年的修订中更新了部分专家建议，补充了一些临床评估量表，供医务人员和医院管理人员参考使用[6]；同年，国家卫生健康委员会开展“肺栓塞和医院内静脉血栓栓塞症防治能力建设项目”；2020年，《静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识》发表，对于VTE风险评估和出血风险评估，机械预防的适应证、禁忌证等问题均给出了详细的推荐意见[7]。随着各种建议、专家共识及建设项目的完善与推广，国内一些地区逐渐重视并不断完善院内VTE防治体系，并取得了一定进展。院内VTE防控体系需要全院上下通力协作、共同参与，在院长或分管院长领导下，医务处、护理部协调各临床科室、护理、检验、影像、信息部门。血管外科作为防治团队中的一员，其在VTE防治方面具有专业技术特色，从防治管理、教育培训、预防诊治、患者管理、防治质量等方面均发挥重要作用。

1 VTE的防治管理

院内VTE防治管理体系组织架构包括医院VTE防治管理组、VTE防治专家组及科室内防治小组，覆盖医院运行管理的不同层面，各个管理组在全院VTE防治管理体系中履行各自相应的职责[8]。血管外科作为院内防治管理组成员、VTE防治专家组主要负责科室及重点科室VTE防治小组，主要职责如下：（1）参与院内VTE防治方案的论证、修订和流程改进等工作；（2）组织全院全员开展VTE防治相关知识培训和宣教；（3）推进住院患者VTE防治，建立VTE患者会诊、转诊、抢救工作机制；（4）协同开展VTE病例分析、质量监督和持续改进。

血管外科应根据国内外VTE防治最新指南及相关文献，结合医院实际情况，制定院内VTE防控手册，内容包括VTE定义、院内VTE风险及出血评估、预防措施、应急预案、绿色通道、治疗方案等方面。并根据最新进展进行修订补充。充分利用手册开展临床防控工作，提高全院的VTE防治意识及观念。

血管外科作为VTE的主要治疗科室，除了负责血栓专病门诊日常工作外，参与制定院内VTE救治流程及绿色通道，并承担院内VTE急诊急救、院外VTE患者转诊及远程会诊工作；同时联合其他学科，定期在院内开展多学科联合诊疗、查房。在急诊急救方面，首先相关医护人员根据患者主诉、临床症状、Well’s评分进行综合判断，对于低度可能性（Well’s≤0分）的患者进行D-二聚体筛查；对于D-二聚体阳性者进一步行超声检查，超声检查阳性者可确诊为DVT。对于中、高度可能性（Well’s≥1分）的患者完善超声检查，超声检查阴性者行计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查，超声检查阳性者或CTA阳性者可明确诊断（图1）[9]。在疑似急性PE发生时，先行肝素5000 U静脉推注或低分子肝素皮下注射，尽早完善肺动脉CTA以明确诊断（有休克及低血压表现者，按PE-心脏骤停抢救流程处理（图2～3）。上述确诊患者，根据院内救治流程及绿色通道，利用信息化手段，第一时间与血管外科取得联系，及时给予抢救及治疗。作为VTE防治高危科室，带头成立科室防控小组。由科主任作为防控组长，护士长作为VTE护理负责人，结合科室实际情况，完善科室内相关制度建设，更新科室内防控具体策略。同时应定期组织培训考核，对VTE防控进行质量评估[6]。

图1 可疑DVT发生时的诊治流程

图2 急性PE的急救措施

配合医院VTE防治管理组开展全院全员（医护人员，患者及其家属，行政、勤杂及新入职人员等）VTE教育培训及预防宣教。不同人群的教育及宣教侧重点不同。医护人员的VTE教育培训及预防宣教主要内容：（1）对住院患者的VTE风险及出血情况进行评估及有效预防，可以明显降低VTE风险；（2）VTE的预防措施，包括基础预防、物理预防、药物适应证、局限性，特别是抗凝药物出血并发症；（3）有些患者即使采取有效的药物和物理预防措施，仍不能完全杜绝VTE的发生；（4）VTE的诊断和治疗、DVT与PE之间的关系、并发症（血栓后综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压）。针对不同临床科室，尤其是骨科、肿瘤科等高危科室，可结合不同专科特点给予针对性宣教。同时，强调医护人员应及时与患者及其家属对VTE风险进行沟通，促进VTE预防措施的实施。对患者及其家属的宣教内容主要包括VTE的危险和可能后果、VTE预防的重要性、VTE可能发生的不良反应、VTE预防措施的正确使用等，如肢体活动、抗血栓压力袜或者间歇充气加压泵的使用情况、药物使用相关知识等。对于行政及勤杂人员，结合VTE发生案例，加强VTE风险及防治相关知识的宣教。对于培训及宣教中发现的问题，提出解决方案，并定期进行总结，及时向院内VTE防控管理委员会反馈，以便推动体系进步，完善防控方案，不断强化对VTE的认知，提升防范意识及规范化管理能力。

图3 疑似PE-心脏骤停的急救措施

2 VTE的具体防治

2.1 VTE风险和出血风险的评估及预防

住院患者均应该进行VTE风险和出血风险的评估。一般情况下，对于患者入院后、手术后、转科后、出院前均要进行评估，但对病情复杂、危重的患者，需要增加VTE风险评估次数[10]。严格地说，应该根据患者的病情随时进行调整，个性化地进行VTE风险评估。目前，VTE风险评估有多个可供参考的评分标准，常规按照手术患者行Caprini评分、非手术患者行Padua评分进行[11]。这两种评估工具包含了多种DVT的危险因素，并且赋予不同的分值，根据分值的总和划分不同的风险等级。出血风险评估包括常规危险因素，如活动性出血、既往大出血病史、严重肝肾功能不全、急性脑梗死、同时使用抗凝药物、同时使用抗血小板治疗或溶栓药物等[12]。综合DVT不同风险等级及出血风险，分级采取应对措施。通过正确使用这些评估量表，可以起到良好的预防效果。

VTE的预防措施包括一般预防、机械预防、药物预防和腔静脉滤器置入等[13]。根据VTE风险评估情况，采取不同的预防措施。一般预防措施包括鼓励尽早下床，进行功能锻炼；改善生活方式，戒烟、戒酒、控制血糖等。中等及以上VTE风险患者应行药物预防或机械预防[7]。非高出血风险的患者可行药物预防。

在全院VTE的防治工作中，针对全院VTE高风险患者的药物预防，特别是合并出血的患者，以及下腔静脉滤器置入指征的把握及滤器的管理，是血管外科医师的工作重点之一。预防药物包括低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）、普通肝素、磺达肝癸钠、新型口服抗凝药物（new oral anticoagulant，NOAC）等；LMWH皮下注射的抗凝效果更强，并发症少，无需监测血液指标[14]，是目前临床工作中的常用药物。近年来，一些NOAC因其安全性较高、无需检测国际标准化比值等优点而开始逐渐替代华法林，用于VTE的防治[15]。对于存在常规抗凝药物过敏的患者，可使用小剂量阿司匹林进行抗血小板治疗。预防性用药的开始时间应根据患者具体情况决定，以外科为例，若无禁忌证，可于术前1～2 h、术后每日早晨皮下注射LMWH 4000 U或利伐沙班10 mg（每日1次）[16]。对于特殊的手术类型，则应采取特殊的治疗方案。关于治疗的持续时间无明确要求，一般用药直至患者恢复活动或者出院。

对于有活动性出血或高出血风险的患者，应给予机械性预防，包括减压弹力袜和间断气囊压迫等。使用机械性预防方法前，应注意行下肢深静脉超声检查，排查禁忌证（如充血性心力衰竭；下肢局部情况异常，包括皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术等，下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等）。待出血的高危因素消失，加用药物预防及个性化治疗措施[7]。

腔静脉滤器置入的适应证应该严格把握，包括以下4点：（1）对抗凝治疗存在禁忌者；（2）使用足量的抗凝药物后仍出现PE者；（3）抗凝治疗因发生出血的并发症而终止者；（4）其他下腔静脉阻断手术失败，再发PE者[9,17]。经血管外科医师会诊并结合患者病情进行综合判断后，再决定是否进行手术。应当向患者说明，腔静脉滤器置入虽然可以减少致死性PE的发生，但滤器本身对深静脉血栓无治疗作用，且滤器置入后可能长期留置体内，会导致下腔静脉血栓、滤器移位、断裂、损伤腔静脉及周围脏器等。尽量置入可回收滤器而非永久性滤器，当PE风险降低后，应尽早取出滤器。

2.2 VTE的治疗

血管外科负责院内VTE患者抢救及治疗。抗凝是VTE患者的基本治疗措施，可有效减轻患肢症状，降低PE的发生率和病死率。目前，LMWH是临床一线用药，根据患者的体重皮下注射给药（100 U/kg，每12 h给药1次）[18]。近年来，口服抗凝药物中，NOAC（如利伐沙班）逐步取代传统的维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA），成为主流药物。以利伐沙班为例，常规用法：前3周，15 mg，每日2次；后续维持剂量20 mg，每日1次[19]。对于恶性肿瘤患者，建议首选LMWH进行抗凝治疗[20]，也可根据情况使用VKA，如华法林。先给予普通肝素或LMWH与华法林重叠使用5 d以上，在国际标准化比值为2～3时单独使用华法林[21]，这样可达到良好的长期预防作用。

与单纯的抗凝治疗相比，溶栓治疗能够有效、快速地消除血栓，减少血栓后综合征的发生。目前，国内常用的药物是尿激酶。需检测血液指标——血浆纤维蛋白原，即当血浆纤维蛋白原＜1.5 g/L时，减少剂量；当血浆纤维蛋白原＜1.0 g/L时停药[9]。溶栓治疗一般分为系统性溶栓治疗和导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）治疗。系统性溶栓治疗方法为全身静脉用药。CDT治疗则通过介入手术，在血管腔内留置溶栓管，将药物直接作用于血栓，提高局部药物剂量，从而提高血栓的溶解率，恢复静脉通畅，减少血栓后综合征的发生，减少出血率[22]。经皮机械血栓清除（percutanous mechanical thrombectomy，PMT）也是目前常用的一种治疗方式，主要原理是通过采用旋转涡轮或高速流体动力学打碎并抽吸血栓以恢复静脉血流[23]，其优点是局部精准作用，起效快，对患者全身状态的影响小，对于陈旧性的血栓亦有较好的效果[24]。可根据病情分别或联合选用CDT和PMT。

在临床实际工作中，下肢DVT患者中不乏合并髂静脉受压综合征者。髂静脉受压综合征是指髂静脉在汇入下腔静脉前受到髂动脉压迫而致局部狭窄、闭塞或管腔粘连，以左髂总静脉受压最为常见，是引起左下肢DVT的常见病理解剖学危险因素[25]。对于髂静脉受压综合征患者，介入治疗可取得良好的效果，其适应证：（1）伴有下肢慢性静脉功能不全的症状（如下肢肿胀或溃疡等），且髂静脉狭窄程度＞50%；（2）狭窄两端的压力差于静息时＞2 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）或于活动时＞3 mmHg：（3）腔内超声检查发现髂静脉内存住＞50%的狭窄或隔膜；（4）狭窄的远端有大量侧支血管开放[26]。可选择腔内球囊扩张或支架置入等方法解除髂静脉狭窄或闭塞，提高中远期血管通畅率，降低血栓后总综合征的发生率。

对于疑似或确诊的急性PE的患者，应进行严密的监护，而呼吸循环支持是抢救成功和有效治疗的保证。抗凝治疗是PE的基础治疗方法，基本类似于DVT的治疗。在患者生命体征平稳的基础上，早期进行溶栓治疗，降低肺动脉压力，可以有效减少患者的病死率和复发率。一般认为，PE的溶栓时间窗为14 d，48 h内开始进行溶栓治疗者效果最佳，其适应证：（1）大面积PE；（2）存在血流动力学改变；（3）并发休克和体动脉低灌注；（4）原有心、肺疾病的次大块PE，引起循环衰竭；（5）有症状的PE[27]。常用药物治疗方法：尿激酶4400 U/kg，静脉推注10 min，继以2200 U/（kg·h），持续12 h[28]。必要时亦可行介入治疗，一般用于溶栓有出血风险的患者。

3 管理与质量控制

血管外科团队不仅应做好对VTE患者的管理工作，包括患者的病因分析与查找、健康宣教、药物疗程、长期抗凝治疗的利弊与风险、VTE复发的预防等，还应提醒患者定期至血栓专科门诊复诊。只有提高了对VTE的防治管理水平，才能使患者最大程度获益[29]。

血管外科应积极参与VTE防治情况质量分析、评价，不断发现问题，优化质量管理。明确质控的各项指标：VTE风险评估的准确率、中高危患者比例、预防措施实施率、医院相关性VTE发生率、致死性PTE发生率等。利用一体化信息平台采集有效数据，定期汇总、整理、反馈及总结整个防治过程中数据反映的问题；对于因防治工作不完善所造成患者危害的病例及时上报，并进行全院性的病例讨论、及时发现、整改，不断完善系统中的预防及治疗流程，降低相关不良事件及VTE相关医疗纠纷发生率，提高医疗安全质量。

院内VTE防治是一项涉及多部门、多学科的工作，需要领导层、医务管理人员、信息、临床、医技、护理以及患者和家属共同推进。血管外科在管理、教育培训、预防诊治、质量等方面均可发挥重要作用，借助专科优势助力院内VTE防治工作，降低院内VTE发生率，减少医疗纠纷，共同助力医疗安全质量的提高。