不同主动脉弓上分支重建对胸主动脉腔内修复术后疗效分析

焦元勇 邹君杰 缪苏宇 杨宏宇 章希炜

南京医科大学第一附属医院血管外科，江苏 南京 210029

胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）从开始应用于主动脉病变以来，因创伤小和中长期预后好受到广泛应用[1-2]。传统TEVAR为获得良好的近端锚定常需要1.5 cm及以上近端正常血管，累及主动脉弓部病变为了获得良好锚定区常需要对弓上分支封堵或重建，但是即使是对左锁骨下动脉（left subciavian artery，LSA）进行封堵，也会导致脑梗死、上肢缺血和截瘫等并发症发生[3-4]。因此，进行累及主动脉弓部病变的腔内治疗时，通常需要进行弓上分支重建。近年来，多项研究显示，杂交技术、烟囱技术、开窗支架和分支支架等弓上分支重建技术应用于累及主动脉弓部病变，但缺乏中长期数据，尤其是多种技术比较的临床相关数据[5-9]。因此本研究探讨弓部分支重建技术处理复杂主动脉弓部病变的中长期临床疗效，总结治疗复杂主动脉弓部病变的经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年1月至2019年12月南京医科大学第一附属医院行TEVAR患者临床资料。纳入标准：需行弓上分支重建以拓展锚定区；术前常规行胸腹主动脉计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）及头颈部CTA检查；存在术后随访资料，尤其是CTA等影像学资料。排除标准：单分支支架联合应用烟囱技术或开窗技术重建左颈总动脉（left common carotid artery，LCCA）和LSA者；其他多技术联合重建弓上分支者。根据纳入与排除标准，最终纳入138例，根据行TEVAR手术前或同期采用不同弓上分支重建技术进行分组，分为杂交组（n＝32）、单分支组（n＝13）、烟囱组（n＝62）和开窗组（n＝31）。

1.2 方法

根据患者具体情况，为获得1.5 cm及以上健康弓上锚定区，进行弓上分支重建，重建方法主要包括杂交手术、烟囱技术、单分支支架技术和开窗技术。

杂交技术，主要为早期患者，根据需要重建弓上分支，进行开胸升主动脉-无名动脉（innominate artery，IA）-LCCA-LSA旁路术，右颈总动脉（right common carotid artery，RCCA）-LCCA-LSA旁路手术和LCCALSA旁路手术。除了开胸升主动脉-IA- 颈总动脉（common carotid artery，CCA）- LSA旁路术，术后再择期行TEVAR外，其余杂交手术患者均同期行TEVAR。

烟囱技术，以早期患者为主，但近年来除部分急诊患者采用烟囱技术，多数患者已采用单分支支架和开窗技术。采用烟囱技术患者主要采用的是单烟囱支架植入LSA或LCCA，部分为LCCA和LSA或IA和LCCA双烟囱支架植入。

单分支支架技术，主要用于重建LSA，少数用于重建LCCA。

开窗技术，包括原位开窗和预开窗，部分IA预开窗结合LSA和LCCA原位开窗，单开窗重建LSA单分支，双开窗重建LCCA和LSA双分支，三开窗重建弓上三分支。

依据延长锚定区重建弓上分支的解剖位置，将手术分为Z0区、Z1区和Z2区手术，具体手术操作方法见文献[5,7]。

1.3 观察指标、判定指标和随访

统计并比较四组患者临床特征和围手术期结果。TEVAR后进行随访，随访时间3个月至11年，随访主要终点为各种原因死亡，次要终点为重建弓上分支闭塞，原发病相关再次手术干预。随访期间到院采用CTA检查内漏情况、分支狭窄、分支闭塞；统计随访期间死亡情况和术后再干预情况。

手术技术成功定义为病变被良好隔绝，术中造影没有明显Ⅰ型和Ⅲ型内漏，少量内漏仍视为手术成功，予以随访观察。

术后并发症包括神经系统并发症、肢体缺血和肾功能不全（术后血肌酐超过基础水平25%或绝对值升高44 μmol/L，术前肾功能不全术后恶化的患者亦计算在内）。

术后再干预包括首次手术相关再干预和疾病相关再干预；首次手术相关再干预是指由于内漏持续存在，假腔增大或重建分支狭窄闭塞需要再次手术干预；疾病相关再干预指手术处理主动脉夹层远端破口，再次行TEVAR。

1.4 统计学方法

应用STATA 15.0软件对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征比较

四组患者年龄、男性比例、合并症及病变情况中主动脉夹层、穿透性溃疡、动脉瘤、累及LSA、累及LCCA发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；四组患者累及IA发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 四组患者临床特征情况

2.2 围手术期结果

138例患者手术技术成功率为100%。四组患者并发症发生率和病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。四组患者手术时间、造影剂用量、术后住院时间和重建分支情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较，手术时间和术后住院时间最长为杂交组患者，造影剂用量最多为开窗组患者（P＜0.05）（表2）。96例行单分支重建，其中74例LSA重建，22例LCCA重建；31例行双分支重建，其中1例双烟囱技术重建IA和LCCA。11例三分支重建，其中杂交组3例，开窗组8例。杂交组1例患者术后3 d死于多器官功能衰竭；开窗组1例三开窗患者术后因大面积脑梗死而死亡。

表2 四组患者围手术期情况比较

2.3 随访情况比较

四组患者随访时间、内漏发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；分支狭窄、分支闭塞、死亡和术后再干预比较，差异无统计意义（P＞0.05）。（表3）

3 讨论

TEVAR作为发展迅速且不断改进的技术，近年来广泛应用于胸主动脉瘤、夹层和创伤性主动脉损伤的治疗，其TEVAR改善了患者预后优于传统手术[10]。早期TEVAR主要用于治疗降主动脉疾病，但随着技术进步，耗材更新和治疗理念的转变，其治疗范围已累及LSA甚至全部弓上分支的复杂病变。弓上分支重建技术虽然存在长期随访数据，但随访数据多为替代治疗方案，而其优缺点仍需更多的病例积累和更长时间随访[11]。

杂交技术是最早开始应用于弓部分支重建方法，可避免全弓置术中的体外循环、深低温麻醉等手段，创伤更小同时扩大TEVAR适应证，但其并非完全的腔内微创技术，仍存在创伤，研究显示杂交手术围手术期病死率为11.9%[12-13]。但经过选择患者，对于复杂Z0区病变杂交技术行TEVAR可拓展支架近端锚定区、保留分支血管及减少远期并发症等，疗效确切[13]。本研究围手术期结果显示，杂交组术后1例患者死亡，1例患者术后截瘫，经保守康复治疗后痊愈；经长期随访，杂交组患者主动脉病变重构良好，未出现明显内漏；2例患者分支闭塞，其余重建分支均通畅，而且随访期间没有发生首次手术相关再干预情况。

Greenberg等[14]开始介绍烟囱技术用于主动脉腔内修复术，烟囱或平行支架技术已经在临床上应用较广，大量病例数据尤其是中长期随访数据显示，其具有良好的临床疗效，尤其是高危患者，中期病死率为3.2%～4.8%，脑卒中发生率为4.0%～5.3%[15-18]。但Ⅰa型内漏是烟囱技术的严重并发症，研究显示烟囱技术的内漏发生率为18.0%～18.5%[19-21]。烟囱技术还存在烟囱移植物被压的情况，但这一种情况较少见。但应用烟囱技术后行TEVAR后分支通常率较高，术后2年分支通畅率为96%[18]。Zou等[5]研究显示，弓部烟囱植入患者中期随访结果显示，烟囱移植物通畅率为92%，内漏发生率为20%。本研究烟囱组结果显示，Ⅰ型内漏发生率为16.1%，部分内漏在复查时消失，所有内漏后期随访中均未做进一步处理。虽然研究认为，多数Ⅰ型内漏在随访时会自发消失，但较高的Ⅰ型内漏发生率仍然是值得密切关注的问题[22]。

主动脉弓部开窗技术是近年来血管外科研究热点，由于主动脉弓形态、变异性、弓上分支的角度扭曲等决定了其技术相对复杂性，早期患者应用开窗技术后行TEVAR后存在严重并发症，尤其是弓上三开窗技术。目前临床上使用的主要有原位开窗和预开窗技术，研究显示原位开窗技术成功率为95.6%，早期随访结果显示Ⅰ型内漏发生率为9.1%，重建分支均通畅[23]；另有研究显示，早期随访Ⅰ型内漏发生率为16%，围手术期脑梗死发生率为12%[24]。预开窗技术成功率为90%，无围手术期脑梗死发生，早期随访结果显示内漏发生率为5%，随访期间分支均通畅[25]，表明开窗技术重建弓部分支技术可行性，早期结果良好。本研究开窗组结果显示，术后神经系统并发症发生率为9.7%，围手术期死亡1例，显示较高的围手术期并发症发生率，主要是和开窗技术近年来才开始开展，早期缺乏操作规范，操作相对复杂学习曲线长，该组严重并发症患者均为早期病例，随着操作流程及规范制定，并发症明显降低，为各大中心有效重建弓上分支办法。

分支支架技术，尤其是单分支支架，目前已经有商品化产品在临床使用，早期结果满意，研究证实，分支支架技术操作相对简单，弓部适应性强，内漏和脑梗死发生率更低[7,9]。本研究单分支组结果显示，其术后均有并发症和死亡发生，这可能由于其一体化设计使单分支重建简单化，导致病死率和分支闭塞率较高，需改进分支支架释放设计，分支支架骨架设计，以及分支支架和主体支架缝合的方式改进[26]。多分支支架目前多在早期临床研究阶段，目前公布的结果具有良好的临床疗效[9,27]。考虑到专门针对性主动脉弓支架设计，模块化带来操作的简化，将来的应用值得期待。

弓部病变处理是血管外科面临的最大挑战，目前技术已经进入了全微创时代，各技术间都存在优缺点，新技术仍需大量病例积累和长期随访数据支持。各大血管外科中心根据自己的技术特点，对各种技术熟练程度，同时依据患者具体情况来选择合适的弓上重建技术才能给患者带来最大获益。