体外预开窗TEVAR治疗主动脉弓部疾病的中期结果分析

秘家学 戴向晨 刘宗玮 牛 放

天津医科大学总医院血管外科，天津 300052

胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已逐渐成为治疗胸主动脉疾病的一线选择[1-3]。受限于主动脉弓部的复杂解剖结构，如何在有效进行腔内隔绝的同时重建弓部的重要分支动脉成为最大的难点。由此，去分支技术、平行支架技术、原位开窗技术、体外预开窗技术及分支支架技术等辅助技术应运而生，并不断发展完善，取得了较好的临床效果[4-7]。随着腔内介入技术的发展及相应器械的完善，TEVAR的适应证由最初的Z3区逐步向Z2、Z1区，甚至Z0区扩展[8]，使全腔内介入治疗主动脉弓部疾病逐步成为可能。体外预开窗是TEVAR治疗主动脉弓部疾病时解决弓上重要分支血运重建难题的主要技术之一，更符合原有解剖结构、现有支架的自由搭配和个性化改造，使体外预开窗具有微创、便捷、经济等优势。本研究对体外预开窗重建弓上重要动脉的技巧和经验进行总结，评估体外预开窗TEVAR治疗主动脉弓部疾病的安全性、可行性及中期临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年11月至2019年12月天津医科大学总医院收治的采用体外预开窗TEVAR治疗的主动脉弓部疾病患者临床资料。纳入标准：（1）主动脉弓部动脉瘤、壁间血肿、穿透性溃疡或主动脉夹层患者。（2）缺少常规TEVAR需要的15 mm健康锚定区，病变部位均距离左锁骨下动脉根部小于15 mm或累及弓上分支动脉的患者。（3）锚定区位于Z0、Z1或Z2区，同时需要重建弓上分支动脉血运的患者。（4）应用体外预开窗TEVAR进行弓上分支动脉血运重建的患者。（5）联合原位开窗或自制内分支的体外预开窗TEVAR患者。排除标准：（1）应用烟囱、分支支架等其他技术重建弓上动脉的TEVAR患者。（2）联合搭桥或去分支等开放手术术式的体外开窗TEVAR患者。根据纳入、排除标准，共纳入72例主动脉弓部疾病，其中，行单分支开窗TEVAR 51例，行多开窗（两个及以上分支）21例；年龄18～86岁，平均（58.4±12.8）岁；男性56例，女性16例；存在主动脉夹层45例，包括单开窗38例，多开窗7例；主动脉瘤15例，包括单开窗4例，多开窗11例；主动脉壁间血肿4例，均为单开窗；主动脉穿透性溃疡8例，其中单开窗5例，多开窗3例；合并症：高血压64例，冠心病23例，糖尿病，慢性阻塞性肺疾病3例，血脂异常10例，肾功能不全7例，陈旧性心肌梗死4例。

1.2 手术方法

体外预开窗TEVAR的具体CTA影像测量方法、开窗设计策略、台上开窗过程及腔内释放过程参考相关文献[9-11]。根据主动脉弓上分支受累情况个性化选择开窗方式，如左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）单开窗、LSA＋左颈总动脉（left common carotid artery，LCCA）、LSA＋孤立迷走左椎动脉（isolate the left vertebral artery，ILVA）或LSA＋无名动脉（innominate artery，IA）（牛型弓）双开窗、LSA＋LCCA＋IA一大一小双开窗、LSA＋LCCA＋IA三开窗及体外预开窗和原位开窗联合重建弓上分支等。

1.3 观察指标

通过电话、门诊等方式进行定期随访（术后1、3、6、12个月及之后每年）。观察指标包括患者的围手术期情况，包括手术成功率、技术成功率、术中及术后并发症发生率、二次手术干预率、病死率等。手术成功率定义为手术顺利完成，达到手术治疗目的，支架成功隔绝动脉瘤、夹层近端破口、主动脉溃疡等，并重建弓上分支动脉。技术成功率定义为按照预定手术方案顺利完成主体支架的准确定位释放，未遮挡弓上三分支动脉血供。

1.4 统计学方法

采用描述性统计学方法，计量资料以（±s）表示，计数资料以n（%）表示。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用Log-rank检验进行生存分析。

2 结果

2.1 围手术期总体情况

总体手术成功率为98.6%（71/72），手术中止1例。技术成功率为95.8%（69/72），中转烟囱技术2例。近端锚定区：Z0区6例，均为多开窗；Z1区13例，均为多开窗；Z2区53例，其中单开窗51例，多开窗2例。手术时间（125.4±40.4）min。透视时间（22.1±16.1）min。并发症：Ⅰ型内漏1例，Ⅲ型内漏2例，心血管事件2例，脑血管事件1例，脊髓缺血1例，肾功能衰竭7例。死亡2例（均为多开窗患者）。

2.2 重建分支情况

行LSA单开窗重建患者51例，平均手术时间为（119.4±37.1）min，平均透视时间为（19.7±14.4）min。手术成功率为100%，技术成功率为96.1%（49/51），1例患者因开窗错位而改为烟囱支架，1例患者因支架前移部分遮盖LCCA而置入烟囱支架，以保持其通畅。术后即刻行造影检查，显示轻微Ⅰa型内漏1例（未处理，术后1个月复查时消失）。术后7天发现Ⅲ型内漏1例，并行二次干预；新发脑梗死1例，经治疗后无明显后遗症；术后肾功能恶化6例。无围手术期死亡病例。

行多开窗重建弓上分支动脉患者21例，包括LSA＋LCCA双开窗10例，LSA+ILVA双开窗2例，IA＋LSA双开窗1例（牛型弓），（IA+LCCA）大窗＋LSA双开窗2例，LCCA＋原位LSA双开窗2例，LCCA开窗＋LSA自制内分支1例，IA+LCCA＋LSA三开窗2例，IA＋LCCA＋原位LSA三开窗1例。平均手术时间位（140.1±45.1）min，平均透视时间为（31.4±20.1）min。手术成功率和技术成功率均为95.2%（20/21）。1例于术中血压下降不能纠正而中止手术，术后当天死亡。1例术后当天突发急性心肌梗死后死亡，病死率为9.5%（2/21）。1例同期行EVAR后出现短暂的下肢无力，考虑为脊髓缺血。术中和术后2 d因下肢动脉栓塞行切开取栓各1例；术后3 d因肠系膜上动脉栓塞行开腹取栓1例；术后10 d发现Ⅲ型内漏并二次干预1例；术后肾衰竭1例。

2.3 随访结果

随访3～67个月，平均（45.2±13.9）个月，全因死亡率为5.6%（4/72），无主动脉相关死亡。1年和3年累积生存率分别为（95.8±2.4）%和（94.4±2.7）%。单开窗患者中，死亡2例，其中，1例于术后3个月死于慢性阻塞性肺疾病的急性发作，1例于术后17个月死于肾功能衰竭。1例三开窗患者术后40 d逆向撕裂为Stanford A型夹层，行开放人工血管置换。1例单开窗患者术后1年因脑缺血行颈动脉支架植入。1例中转烟囱支架的单开窗患者术后2年发现Ⅰa型内漏。随访期间，所有弓上分支动脉保持通畅，无新发主动脉破裂、脊髓缺血、支架移位等严重支架相关并发症。术后随访计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）见图1。

图1 主动脉弓部疾病患者的术后随访CTA影像图

3 讨论

微创、并发症少、术后恢复快等优势使TEVAR逐渐被应用于涉及弓上分支的复杂主动脉弓部疾病的治疗中[12]。在杂交技术、烟囱技术、开窗技术、分支支架技术及其他创新器械的加持下，累及主动脉弓部Z1和Z2区的疾病已可通过腔内技术进行安全、有效的治疗[13]。有研究已对TEVAR治疗更加复杂的Z0区病变进行了诸多尝试，随着腔内技术和相关器械的创新发展，全腔内介入治疗主动脉弓部疾病已逐渐成为可能[14]。相较于并行支架存在缝隙导致较高内漏风险的烟囱技术和目前尚无法实现多分支重建的分支支架技术[7,15]，开窗技术仍是目前治疗主动脉弓部疾病重建弓上分支的主要方法之一。在体内破膜前，由于弓上分支动脉将被暂时覆盖，使原位开窗在多分支重建时存在更大的脑缺血风险。而体外开窗则凭借体外预先开窗和术中不遮挡分支动脉血供等特点更适合同时重建弓上多分支动脉。

体外预开窗最重要、最困难的是如何实现窗孔对准分支开口，进而精确定位释放支架[5]。支架定位失败将导致脑缺血、内漏等严重并发症。本研究总结经验如下：（1）依靠专业测量软件仔细研读术前CTA影像，准确测量远近锚定区的直径和长度、各弓上分支的直径和钟点位、分支间距离等数据，模拟预判主动脉弓及各分支的最佳投射角度。精确的术前测量至关重要，由于支架在推入主动脉弓内后仅能实现纵向的位置调整，无法进行较大的钟点位方向的调整。（2）合理的开窗设计和开窗操作。开窗孔的位置应尽量避开支架骨架，破坏支架骨架将导致支架稳定性的降低，而窗孔中的骨架同样会影响分支支架的植入和展开，因此，巧妙设计开窗位置是对术者提出的更高要求，尤其在进行多开窗时。本研究认为，与矩形或其他不规则窗孔相比，规则的圆形窗孔具有更低的内漏风险，窗孔边缘也需要进行加固缝合，在进一步减少内漏可能的同时可辅助术中定位。窗孔大小要比计划植入的分支支架小1～2 mm。最后，重新装入输送系统时，要保证窗孔Mark外露，避免支架在输送系统内扭曲、纵向压缩而蓄力，防止支架释放过程中出现旋转、前跳或后移。（3）术中通过预置导丝、多角度定位、束径带半释放等手段准确定位释放[16]。更贴近弓顶的LSA的准确定位通常决定了其他分支的对位成功与否[17]。在主动脉弓和分支动脉的最佳投射角度，轻轻调整支架，使输送鞘内被压缩的呈椭圆形的加固Mark呈现两边重叠的“一”字状态，此时，同时牵拉预置导丝即可辅助实现准确对位。在束径带的作用下，支架呈半释放状态，支架和主动脉弓之间的间隙在保证远端及各分支动脉血供、减少心脏后负荷、分散巨大的血流冲击对支架定位释放的影响的同时，可以在此空间内对分支动脉进行超选导管化。（4）导丝间的解缠绕操作在降主动脉内完成，尽量减少支架在主动脉弓部的过多调整操作，以避免损伤主动脉弓。

多种种类的胸主动脉支架系统可用于体外预开窗TEVAR，但根据本中心的临床经验，其在改造开窗和植入释放过程中存在一些差异。这主要取决于覆膜支架的材料类型和厚度、定位Mark的位置和支架骨架在透视下的可视性、输送系统是否可以进行改造支架的重装及其难易程度等[10]。不透射线的背部加强筋在提高支架稳定性的同时也可辅助支架定位。而较柔软的输送鞘在面对严重弯曲的主动脉弓时缺乏足够的支撑力和可控性，不利于分支的准确对位。因此，对于严重弯曲的主动脉弓，输送鞘偏硬的胸主动脉支架系统可能更具有优势。此外，仍需综合考虑到临床中术者对支架系统的了解和熟练运用程度、经济性及患者意愿和负担能力等现实因素。

目前，对于是否植入分支桥接支架及对覆膜支架和裸支架的选择问题仍存在争议[17]。桥接支架的主要作用是纠正开窗孔与分支开口对位的偏差、保持分支动脉通畅及固定主体支架防止其移位等[18]。但多根桥接支架探入主动脉部分，势必会影响主体支架内的血流动力学，引起的不规则血流模式可能增加桥接支架血栓形成和狭窄闭塞的风险[19-20]。当病变位于小弯侧或弓部远端且窗孔与分支动脉开口贴合紧密时，可不植入桥接支架或植入裸支架，以保持主支架的稳定。对于开大窗并保留两个分支（如IA+LCCA大窗）时，在密封良好的情况下，亦可不植入桥接支架。覆膜支架作为更常规的选择，能为窗孔提供更高的密封性，以降低Ⅲ型内漏的发生风险。具有更好的支撑性和准确定位的球扩覆膜支架可能是更佳的选择，但前期国内缺乏相应产品，随着球扩覆膜支架在国内的上市，未来可进一步评估其效果。

重建分支动脉越多，意味着更加复杂、困难的操作及更长的手术时间，相应的风险也更高。因此，应依据患者具体的病变特点和解剖特点合理选择手术方式，优化分配有限的主动脉弓部空间，联合运用多种技术实现手术治疗的最低风险和最大效益[21]。例如，体外开窗联合原位开窗可在保证颅脑血供的同时减少对位难度和手术操作时间；分支支架技术联合开窗技术在发挥一体分支支架优势的同时弥补了不能多分支重建的不足等。

综上所述，体外预开窗TEVAR能够在治疗复杂的主动脉弓部疾病时，安全、有效地解决弓上分支动脉重建的难题，为全腔内技术解决主动脉弓部疾病提供可能。但该技术尚不能解决所有弓部病变，需要综合病变特征合理选择手术方式，联合应用多种技术降低手术风险和并发症发生率。此外，开窗技术操作相对复杂，学习曲线较长，仍受到严重扭曲、陡峭弓部或大弯侧病变等特殊主动脉解剖条件的限制，而对支架的过多修改对支架的稳定性和耐久性的长期影响目前仍是未知，中远期效果有待进一步观察。