基于智慧技术的线上医保查房制度在医保精细化管理中的应用

沈慧子

（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，江苏 宿迁 223800）

0 引言

医保管理中的医院查房（以下简称“医保查房”）是医疗保险经办机构日常工作中一项重要内容，对于防止冒名顶替住院、挂床住院、小病大养、规范定点医院管理及杜绝违反医保政策情况的发生发挥了巨大的作用，有效保障了医保基金的安全使用，降低了医保基金的运营风险。线上医保查房的科学实施，能够在医保管理中科学全面地应用信息技术手段，最大程度提升医保管理的信息化水平。

1 传统医保查房的问题以及不足

在医院医保管理的过程中，医保查房是非常重要的环节，也是关键性的工作。为进一步提升医保管理的整体实效，应该行之有效地做好医保查房工作。传统的医保查房机制，虽然能够在某种程度上提升医保管理的成效，便于实施科学且规范化的医保管理，但因传统的医保查房方式存在着较大的不足以及漏洞，制约国医保管理的科学有序开展。第一，在医保查房的过程中，需要医保机构与医院通力配合来完成查房工作，并由院方确认签字。在实践过程中，这种联合查房的方式，虽然能够在某种程度上提升查房的工作力度，但也容易出现联合作弊等问题[1]。比如医院为了安排病患住院，可能会连同病患来进行“骗保”，将病患“小病大治”或盲目开一些医保报销的药品等。另外，院方在对病患进行监管的过程中，也存在着较大的漏洞，不利于提升医保管理的整体成效。第二，在医保查房的过程中，医保机构可能无法做到持续高效的查房。在现阶段的医保查房过程中，医保机构往往采用随机抽查或者定期检查等方式，这种传统的检查方式自身存在较大的检查盲区，很容易影响查房工作的整体成效[1]。比如，在医保查房中，院方可能会提前告知患者，医保查房的具体时间以及相关周期，会同患者共同进行“作弊”。第三，医保查房无法保障全面兼顾。在传统的医保查房过程中，医保人员可能无法做到面面俱到，全面兼顾。比如医保机构的查房人员数量相对有限，在相对固定的周期内开展医保查房，大多采用抽查的方式，这种“蜻蜓点水”的医保查房模式，很难真正提升医保查房的实效，不利于优化医保管理的质量与水平。可以说，精准且高效化的医保查房，是实施医保管理的重要举措，是保障医保资金高效利用的科学方式。传统的医保查房中，尚存在着较大的问题，亟待进行改良以及优化[2]。

2 应用线上医保查房在医保管理中的作用

在医保管理的过程中，为切实有效地提升线上医保查房的整体成效，更好地方开展医保查房工作，有必要充分全面地依托于信息技术手段，积极有效地开展好医保查房工作。在实践过程中，线上医保查房工作的有效实施，具有至关重要的现实作用。一方面，依托于线上医保查房，能够整体提升医保查房的工作效率，有效节省人力资源的投入。线上医保查房机制建立在科学技术以及信息技术的基础之上，是信息化管理的重要举措之一。在开展医保查房时，通过在线监测或者智能管控等方式，不仅能够全方位优化医保查房的效率，还能够提升医保查房的工作质量。另一方面，依托于线上医保查房，能够真正做到全面监控和科学监测。在先进的科学技术以及信息技术的“加持”下，医保人员在进行线上医保查房时，可以深入全面地了解每个病患的信息，甚至还可以将他们的入院治疗清单以及具体用药等进行同步的数据化管理。在当前医保查房的过程中，依托于高效的线上医保查房机制，能够切实提升医保查房的整体成效[2]。此外，在线上医保查房的开展过程中，还能够有效防范以及规避传统医保查房中的诸多不足及漏洞。

3 线上医保查房在医保管理中的具体应用

线上医保查房工作建立在科学技术以及信息技术发展的基础之上，是一种高效且科学化的查房工作机制。在医保管理的实践过程中，线上医保查房工作的有序科学开展，具有关键性的作用。在线上医保查房的具体应用过程中，应该充分结合当前的发展形势以及技术水平，行之有效地利用好线上医保查房这一科学且高效化的工作。

3.1 线上医保查房的初级阶段

在医保管理的实践过程中，线上医保查房工作的科学且高效化实施，具有关键性的现实作用。在线上医保查房的初级阶段，可以积极有效的应用相关的技术设备来实现线上监测以及高效监控。比如在具体的查房过程中，通过在相关的定点医院，设置传输能力比较强的无线摄像头，再基于可靠的无线网络来进行高效传输。通过无线网络，不仅能够在很大程度上提升查房的效率，还能够提升工作效率。通过这样的初级化设置，不仅能够在很大程度上优化查房工作的时效，而且能够将查房的相关图像、图片等有效传输到摄像头自带云端。在具体的工作实践中，便于医保人员快速化的查阅。为降低投入，也为了保障医保查房工作能够顺利开展，可以让医生或者护士等通过手持摄像头的方式来进行。当然，还可以采用类似于执法记录仪的方式让医生或者护士佩戴，随时进行采样管理。在医保查房的过程中，若发现有问题的病患，应该及时进行现场复核。可以说，对于医保管理人员而言，依托于这样高效化的技术手段，不仅能够切实降低医保管理的难度，提升医保管理的力度，还能够夯实医保管理的水平与成效。在传统形态下的医保查房，医保人员可能需要奔波于不同的科室来进行巡回的查验，不仅耗时费力，而且容易造成遗漏，不利于优化医保管理的实效。为有效改变这一局面，在医保查房的过程中，借助于图像、图片、语音、手机App等现代化手段，能提升医保查房的整体水平与质量，确保医保查房工作真正取得突出实效。

3.2 线上医保查房的中级阶段

在医保管理的实践过程中，为提升查房工作效率和医保管理实效，应该积极应用信息技术手段，切实提升医保查房工作的信息化效率。在医保查房中，通过智能化技术的高效化应用，能够进一步夯实查房实效。伴随着信息技术的全面快速化发展和智能技术的高效化应用，越来越多的先进技术应用于医保查房。比如在医保查房中，通过人脸识别技术的应用，能够在医保患者办理入院手续时，快速采集信息，建立“参保人员资料库”从而实现参保患者信息识别，发现异常随时处理，把住入院关。连云港市医保局开发上线连云港医保移动查房系统，即通过“微信+人脸识别+定位”手段，以智能监管方式对定点医疗机构挂床住院违规行为进行精准高效监管。原则上查房系统下达任务半小时之后自动关闭并将结果报送至医保部门，同时还可加强市医保局对县区业务的指导，对医疗机构的监管也更加透明化。随着技术的发展，可以期待医保查房的进一步运用。入院后每日将病房采集查房及输液时图像，与系统自动比对，省工省力省时准确。

在医保查房的过程中，人脸识别技术的应用，不仅能够在很大程度上提升医保的监管成效，还能够精准高效地把好入院关，有效规避可能存在的违规或者冒名顶替的问题，全方位保障医保资金的安全。

3.3 线上医保查房的高级阶段

医保查房应用智能技术，在很大程度上提升了医保查房的整体精准性，也优化了医保查房的实效。在当前形势下，越来越多的医保机构采用数据库技术来进行查房工作。通过建立统一的数据库，可运用大数据技术，联合定点医院医疗数据库，在比对患者的身份同时，调取该患者的诊断、用药及住院史，智能审核用药及检查的合理性，及时发现问题并人工复核[3]。

在医保支付方式改革的大环境下，DRG，DIP的试点工作已经相继开展。严格把控患者的入院关，详尽地了解患者真实完善的既往病史、用药情况、检查情况等信息，对于医疗机构、医保监管部门而言都有着重要意义。在当前时代下，线上医保查房工作必将取得快速且突出的成效，为医保支付方式改革的顺利进行提供有力支持。

4 结语

在医保管理的实践过程中，医保查房是非常科学且必要的工作，具有重要的现实意义。依托于信息技术手段来实现线上医保查房，既能够全方位提升医保资金的使用率、从源头上保障医保工作的科学合理，又可以促进医保支付方式改革环境下医保工作精细化管理的发展。