急性非ST段抬高型心肌梗死患者aVR导联ST段抬高与SYNTAX评分的关系

王雅洁，林文华，敬 锐，刘菁晶，卢宇杰

(泰达国际心血管病医院 内一科，天津 300457)

既往有多项研究表明aVR导联ST段抬高(ST-segment elevation in lead aVR, STEaVR)在非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, NSTEACS)中对于左主干和(或)三支血管病变(left main and/ or three-vessel disease, LM/3VD)具有独立预测价值[1-5]。由LM/3VD所引起的急性冠状动脉综合征患者短期和长期的不良心血管事件发生风险均较高[6-8]，而STEaVR通常伴有胸前导联相应的ST段压低(ST-segment depression, STD)。SYNTAX评分(SYNTAX score, SS)是近年来发展出的一种血管造影分级工具，可以对冠状动脉疾病的范围和严重程度进行统一且标准化的评估[9]，用以评价冠状动脉疾病的复杂性，从而被广泛用于确定最优的血运重建策略，并能够预测再血管化后短期和长期的不良事件。然而，SS的计算基于侵入性冠状动脉造影检查，且计算过程较为复杂。因此，鉴于先前研究所揭示的STEaVR与LM/3VD以及LM/3VD与SS之间的关系，本研究的目的是探索急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)患者STEaVR与SS之间的关系，探讨临床上通过相对简单的心电图分析来预测SS，预测冠状动脉病变严重程度以及判断预后。

1 资料与方法

1.1临床资料 2020年1-12月因胸痛急诊入泰达国际心血管病医院，且起病至就诊时间小于24小时，诊断为NSTEACS，并于入院1周内行冠状动脉介入术诊治的患者进行回顾性分析，纳入最终明确诊断为NSTEMI患者，其中心肌梗死的诊断采用美国心脏病学会/美国心脏学会/欧洲心脏病学会/世界心脏联盟(ACC/AHA/ESC/WHF)心肌梗死全球统一定义。排除标准为既往经皮冠状动脉介入治疗及冠状动脉旁路移植手术史，既往心肌梗死，主动脉缩窄，肥厚型心肌病，既往慢性心功能不全(NYHA Ⅲ～Ⅳ级)急性加重，临时及永久心脏起搏器或置入型心脏转复除颤器置入术后，束支传导阻滞，入院时心脏停搏、持续性室性或室上性心动过速，以及后续明确诊断为应激性心肌病、心肌炎或肺栓塞。本研究经我院伦理委员会批准。患者的人口学数据和危险因素，包括年龄、性别、目前是否吸烟、糖尿病、高血压等，均来自病历记录。

1.2肌钙蛋白I实验室检测 采用微粒子化学发光法检测心肌肌钙蛋白I(TnI)水平。我院TnI的正常值上限为0.43 ng/ml，代表第99百分位参考值。患者入院当时及随后约每4小时采血对TnI进行测量，以最高水平作为峰值TnI。

1.3心电图及超声心动图检测 由两名对研究方案和患者临床情况不知情的医师独立对入院心电图进行查阅。在J点测量ST段的抬高和压低，记录下两个以上相邻导联的ST段压低(STD)≥0.05 mV。这里选取STD≥0.05 mV作为截断值，符合当前通用的心肌梗死定义[10]。将STD的定位记录为前壁(V1～V4导联)，侧壁(I、aVL、V5和V6导联)以及下壁(Ⅱ、Ⅲ和aVF导联)。此外，记录下STEaVR≥0.05 mV。当读图出现意见不一致时，咨询另一位上级医师，三位医师通过讨论达成共识。在院期间按标准方法行经胸超声心动图检查，采用双平面Simpson法计算左心室射血分数(LVEF)，记录末次超声心动图检查测得的LVEF。

1.4Syntax评分计算 应用Judkins技术进行选择性冠状动脉造影，所有冠状动脉至少有两个不同的投照体位。所有冠状动脉管腔直径≥1.5 mm且狭窄程度≥50%的病变均纳入SS计算。应用网站(http://www.syntaxscore.com)计算SS分别由两名对研究方案和患者特征不知情的高年资心脏介入医师，在回顾性分析所有入选患者的冠状动脉造影图像时独立进行计算，当两人计算结果不一致时则咨询另一位上级医师，通过3人探讨并最终取得共识。依据SS计算结果将患者分为两组：SS≥23分为高SS组，SS<23分为低SS组。

2 结 果

2.1患者临床特征比较 本研究最终纳入患者316例，其中有207例(65.5%)患者的STEaVR≥0.05 mV。与无STEaVR的患者比较，具有STEaVR的患者年龄、糖尿病患者比率、SS分值、高SS(SS≥23分)患者比率、LM/3VD患者比率以及峰值TnI的数值均更高；而两组患者在性别构成比、高血压患者比率、目前仍吸烟患者比率以及LVEF差异无统计学意义。心电图分析结果显示STEaVR的患者更可能伴有STD。在有STEaVR 207例患者中200例伴有STD，其中包括前壁STD(141例)、侧壁STD(137例)和下壁STD(136例)，见表1。

表1 急性非ST段抬高型心肌梗死患者临床特征

2.2高SS的Logistic回归分析 单因素分析显示，年龄、STEaVR和前壁、侧壁、下壁导联STD与高SS显著相关。多因素分析显示，STEaVR(OR=2.640，CI=1.404～4.963，P=0.003)和前壁导联STD(OR=1.817，CI=1.053～3.135，P=0.032)是高SS的独立预测因素, 见表2、3。

表2 高SS单因素分析

表3 高SS多因素分析

3 讨 论

既往已有多项研究报道STEaVR在NSTEACS中对LM/3VD的独立预测价值：Rostoff等[11]评价了STEaVR对134例NSTEACS患者在预后方面的作用，并报道了左主干病变与STEaVR独立相关。Barbares等[12]报道STEaVR患者LM/3VD的发生率较高且院内死亡风险增加。Taglieri等[13]研究STEaVR对NSTEMI患者预后的意义，并指出STD加上STEaVR与高风险冠状动脉病变有关，并预测院内和1年的心血管死亡。另有几项研究报告了STEaVR与住院或1年心血管死亡之间的密切关系[1, 12-13]。Kosuge等[1]报道，STEaVR(≥0.05 mV)与LM/3VD独立相关，且STEaVR以及cTnT水平升高仅在NSTEMI患者中是死亡或心肌梗死的独立预测因素。但也有研究认为，虽然较明显的STEaVR(>0.1 mV)仍然是LM/3VD的一个独立预测因素，但在GRACE风险模型中对其他经验证的预后因素进行调整之后显示，较少的(0.05～0.1 mV)和较明显的STEaVR并不是院内死亡或6个月内死亡的独立预测因素[2]。Atie等[14]评价了左主干病变患者的心电图变化，发现最常见的心电图改变是V3、V4和V5导联的STD。除对LM/3VD的预测价值外，STD对NSTEMI患者具有重要的预后价值[15-16]。此外，有研究显示V4～6导联的STD是ST段抬高型下壁心肌梗死患者短期病死率的一个独立预测因素[17]。本研究表明在NSTEMI患者中，STEaVR和前壁导联STD与高SS相关，是高SS的独立预测因素。但由于缺乏数据，尚无法评估其与病死率的关系。Janata等[18]报道STEaVR对急性肺栓塞患者的预后价值，在本研究中，肺栓塞患者依据超声心动图和生化检查结果等被排除。此外，导致STEaVR最常见的原因之一是左心室肥厚，这可能代表了复极化异常[19]，本研究中明显左心室肥厚患者经由超声心动图检查排除。由此，尽可能排除了引起STEaVR的其他因素。

SS用于评估血管造影下冠状动脉病变严重程度和范围，已被证明除了在介入手术决策过程中发挥作用外，还可预测病死率[9, 20]。在Valgimigli等[21]研究SS预测再血管化后短期和长期的不良事件。本研究显示，STEaVR是SS增加的一个独立预测因素。Nabati等[22]报道在NSTEACS患者中STEaVR与冠状动脉粥样硬化的严重程度和LVEF降低独立相关，但本研究结果显示STEaVR与高SS，即冠状动脉疾病的严重程度和范围有显著的关系，但在LVEF方面没有差异。此外，Nabati等还发现STEaVR与心肌坏死和高危冠状动脉病变(包括多支和三支冠状动脉病变)的标志物有关。本研究结果与此结论一致，即有无STEaVR的两组患者，TnI峰值也有显著差异。

此外，既往几项研究显示的NSTEACS患者中STEaVR所占比例不同：Barrabes等[12]报道为32.2%，Kosuge等[8]报道为27.4%，Taglieri等[13]报道为15.7%，Misumida 等[23]报道为26%，Nabati等[22]报道为40.3%。本研究结果显示在入组的NSTEMI患者中有STEaVR的比率为65.5%。Misumida等[23]报道与那些没有STEaVR的患者比较，有STEaVR患者LM/3VD发生率明显更高(39%比18%，P<0.01)。Nabati等[22]报道与无STEaVR的患者相比，有STEaVR患者发生三支或多支血管病变的比率明显更高(53.8%比31.2%，P=0.01)。在本研究中，有STEaVR患者LM/3VD的比率明显高于无STEaVR患者(43.5%比22.9%，P<0.01)。推测本研究中STEaVR和LM/3VD的高发生率，均是由于入组患者中，也包含造影后拟行冠状动脉旁路移植的患者。

本研究作为样本量较小的回顾性观察性研究，本身即存在一定局限性。此外，由于缺乏远期随访数据，我们无法对预测因素进行验证和分析。未来还需要更多样本量较大的前瞻性研究进行进一步评估。