右美托咪定对绝经前期腹腔镜子宫肌瘤切除术患者麻醉诱导期镇痛及应激反应的影响

曾克非,夏婷婷

(井冈山大学附属医院,江西 吉安343000)

子宫肌瘤是妇科常见良性肿瘤，多见于绝经期妇女，因绝经前期子宫肌瘤患者基本无生育要求，以往临床常采用子宫切除术或次子宫切除术，但子宫是一个复杂的内分泌器官，子宫动脉上行支是卵巢重要供血血管，若切除子宫将会使卵巢血供减少50%，累及卵巢功能，部分患者甚至更年期提前，引发内分泌紊乱等一系列症状，影响患者身心健康[1-2]。近年来伴随医疗技术进步及微创理念得以推广，腹腔镜子宫肌瘤切除术在此类疾病治疗中得到应用及广泛认可，能够保留子宫的完整性，符合患者生理、心理需求，但手术创伤、麻醉药物及腹腔镜气腹、疼痛等刺激，不可避免会导致患者产生强烈负性应激反应及血流动力学紊乱，引发苏醒期躁动及术后初期出现明显的睡眠质量下降，不利于术后恢复[3-4]。有研究[5-6]发现，右美托咪定具有止痛、镇静、抑制交感神经兴奋等作用，不仅能够缓解术后疼痛，还可降低麻醉中舒芬太尼的用量，近年来越来越受到医生及患者的认可。本研究以80例绝经前腹腔镜子宫肌瘤切除术患者为研究对象，以对比分析右美托咪定用于麻醉诱导期的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年4月至2021年4月井冈山大学附属医院收治的80例绝经前腹腔镜子宫肌瘤切除术患者作为研究对象，以随机数字表法分两组，各40例。对照组年龄42～51岁，平均(46.3±2.3)岁；其中单发肌瘤22例，多发肌瘤18例。观察组年龄43～52岁，平均(46.5±2.5)岁；其中单发肌瘤23例，多发肌瘤17例。两组一般资料对比差异无统计学意义(均P>0.05)。病例纳入标准：符合手术治疗指征；经超声检查，符合《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》[7]中关于子宫肌瘤的诊断标准；症状、生化指标符合绝经前期定义[8]；临床资料完整、意识清楚、能够正常语言交流及填写问卷；签署知情同意书。排除标准：发生子宫恶性病变者；合并宫颈病变、子宫内膜病变者；伴有严重肝肾功能不全、心脏系统疾病者；免疫功能障碍、凝血指标异常者；存在腹部手术史者；配合度差，中途退出研究者。

1.2 麻醉方法 两组均采用腹腔镜子宫肌瘤切除术治疗，采用气管插管全麻，取头低脚高位。术前0.5 h肌肉注射0.5 mg阿托品(国药准字H41020324)+0.1 g苯巴比妥钠(国药准字H31020502),给予心电监护，监测患者血压、心率、呼吸等生命体征变化，同时给予吸氧。全麻方案：麻醉诱导期对照组采用0.9%氯化钠溶液(国药准字H20113297)+0.4 μg/kg舒芬太尼(国药准字H20054172)，观察组给予1 μg/kg右美托咪定(国药准字H20130093)+0.4 μg/kg舒芬太尼。麻醉维持方案两组一致，采用8 mg/(kg·h)丙泊酚(国药准字H20133360)+0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼(国药准字H20030200)，并根据患者具体情况追加苯磺顺阿曲库铵，术中维持呼气末二氧化碳分压为45 mmHg。术后，待患者恢复自主呼吸、意识清醒后，拔除气管导管。

1.3 观察指标 ①记录两组临床相关指标：包括麻醉苏醒时间、拔管时间、应答时间、术后首次排便时间、术后首次排尿时间、术后首次自主活动时间、术后住院时间。②镇痛效果：采用视觉模拟法(VAS)评估患者术后1、6、12、24、48 h疼痛程度，0代表无痛，10为剧烈疼痛，总分10分，由患者根据主观感受选择分值，分值越大提示疼痛程度越高。③血流动力学指标：记录两组患者麻醉前、气管插管5 min、麻醉30 min、手术结束时心率(HR)、平均动脉压(MAP)水平。④应激反应指标：记录两组患者麻醉前、麻醉30 min、术后1 d超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平,采血经离心处理，取血清以酶联免疫吸附法测定。⑤统计两组麻醉苏醒期躁动发生率及褪黑素含量：苏醒期躁动程度评分：1分，安静、配合、无躁动；2分，焦虑、激动，能够配合；3分，轻度躁动，合作较为困难；4分，严重躁动，定向力障碍且无法配合，>3分即判定为苏醒期躁动；麻醉诱导前、麻醉30 min、苏醒后采集外周静脉血，经3000 r/min作离心处理后，取血清采用高效液相色谱法测定褪黑素含量。⑥睡眠情况：手术前、术后 1 d采用匹兹堡睡眠质量量表(Pittsburgh Sleep Quality Inventory，PSQI)评定两组睡眠质量，量表由睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、睡眠药物、日间功能等7个项目组成，各项分值0～3分，总分21分，分值越高表明睡眠质量越差。

2 结 果

2.1 两组临床相关指标比较 见表1。观察组临床相关指标优于对照组(均P<0.05)。

表1 两组临床相关指标比较

2.2 两组镇痛效果比较 见表2。观察组术后不同时间点VAS评分低于对照组(均P<0.05)。

表2 两组术后不同时间点镇痛效果比较(分)

2.3 两组血流动力学指标比较 见表3。麻醉前两组HR、MAP对比差异无统计学意义(均P>0.05)，气管插管5 min、麻醉30 min、手术结束时两组上述指标均明显上升，观察组低于对照组(均P<0.05)。

表3 两组血流动力学指标比较

2.4 两组应激反应指标比较 见表4。麻醉前时两组应激反应指标对比差异无统计学意义(均P>0.05)，麻醉30 min、术后1 d 时两组上述指标均明显波动，观察组波动幅度小于对照组(P<0.05)。

表4 两组应激反应指标比较

2.5 两组麻醉苏醒期躁动发生率及褪黑素含量比较 见表5。观察组麻醉苏醒期躁动发生率低于对照组(P<0.05)；麻醉诱导前时两组褪黑素含量对比差异无统计学意义(P>0.05)，麻醉30 min、苏醒后观察组上述指标高于对照组(均P<0.05)。

表5 两组麻醉苏醒期躁动发生率及褪黑素含量比较

2.6 两组手术前、术后1 d睡眠质量评分比较 见表6。手术前两组睡眠质量评分对比差异无统计学意义(均P>0.05)，术后1 d两组上述睡眠质量评分均明显上升，观察组低于对照组(均P<0.05)。

表6 两组手术前、术后1 d睡眠质量评分比较(分)

3 讨 论

现阶段腹腔镜子宫肌瘤切除术已广泛用于子宫肌瘤治疗中，绝经前患者子宫、卵巢功能逐步衰退，极易产生内分泌紊乱导致激素异常表达，手术创伤会加快这一进程，再加之术中需要建立人工气腹，腹内压增高，且受麻醉药物刺激、焦虑抑郁等负性情绪影响，会导致机体产生强烈的应激反应，造成回心血量、心排血量减少使心率、血压、呼吸大幅度波动，促进中枢交感神经系统兴奋，以致SOD、MDA、IL-6、TNF-α表达异常[9-10]。SOD属于抗氧化物质，参与清除氧自由基；MDA是脂质发生过氧化反应生成的产物，是反映氧化应激程度的重要指标；IL-6作为一种组织损伤标志物，浓度升高与手术创伤程度呈正相关；TNF-α可介导炎症、免疫反应因子表达，反映炎性损伤程度。临床研究认为，科学有效的麻醉诱导能够降低手术创伤、插管引发的应激反应，还可维持理想的麻醉深度，从而保持血流动力学稳定、改善苏醒质量，促使手术顺利完成[11]。本研究结果显示，观察组麻醉诱导期采用右美托咪定，气管插管5 min、麻醉30 min、手术结束时观察组HR、MAP水平低于对照组，麻醉30 min、术后1 d时观察组SOD、MDA、IL-6、TNF-α波动幅度小于对照组，提示右美托咪定能够减少手术、气腹、麻醉药物对循环、呼吸系统的影响，同时减轻氧化应激反应，有利于清除氧自由基，抑制炎症因子的表达，这对于手术顺利实施及术后恢复具有积极意义，这主要与右美托咪定可抑制突出前膜α2受体激动，减少儿茶酚胺类物质的释放，有效镇静、抗应激反应、抗焦虑有关[12]。

术后切口疼痛是影响机体功能恢复的主要因素，与手术牵拉、创伤、疼痛过敏、机械痛阈值降低等因素相关[13]。本研究观察组麻醉诱导期采用右美托咪定+舒芬太尼，对照组采用氯化钠溶液+舒芬太尼，术后1、6、12、24、48 h观察组VAS评分低于对照组，提示右美托咪定可起到理想的镇痛效果，这与方广等[14]研究结果相类似，不同之处其调查的是Narcotrend(NTI)指数，观察组拔管前NTI指数低于对照组，且拔管后20 min、苏醒后观察组NTI指数下降至最低值的时间短于对照组，认为右美托咪定镇痛效果显著，且与NTI指数变化有关。右美托咪定是一种α2-肾上腺素受体激动剂，分布半衰期短，稳态分布容积大，能够结合神经元突触前后α2-肾上腺素受体A抑制交感神经兴奋，下调去甲状腺激素水平，阻断疼痛信号传导，从而起到缓解疼痛的效果。同时该药物对N甲基-D-天冬氨酸受体具有拮抗效应，经多项实践证实能够缓解外科术后疼痛过敏，对心脏、脑组织及肾脏等器官产生保护作用[15-16]。术后躁动与神经系统兴奋性改变直接相关，褪黑素是一类神经内分泌激素，参与维持正常睡眠-觉醒周期，手术创伤、全麻将会抑制褪黑素分泌，促使神经系统兴奋而增加躁动发生风险，同时造成睡眠系统紊乱[17-18]。右美托咪定对中枢神经系统篮斑核内α2受体激动具有镇静效应，能够抑制神经系统兴奋，调节褪黑素含量，因此麻醉30 min、苏醒后观察组褪黑素含量高于对照组，麻醉苏醒期躁动发生率低于对照组，且能够纠正术后初期睡眠紊乱，故观察组睡眠质量评分上升幅度低于对照组。动物实验证实，右美托咪定能够作用大脑α2AR产生类似自然睡眠状态的镇静睡眠作用，与本研究结果具有相似性[19]。另外，观察组临床相关指标优于对照组，这与龚辉[20]研究结果相类似，认为右美托咪定能够增强麻醉效果，改善苏醒质量，促术后快速恢复，从而缩短住院时间及减少经济负担。当然本研究也存在一定的不足之处，如采用前瞻性研究，花费时间长、成本高及可能涉及伦理问题，另外样本选取量少、样本选取不典型及未开展多中心随访研究等，未来研究中可进一步规避不足作深入探讨。

综上所述，右美托咪定能够增强绝经前腹腔镜子宫肌瘤切除术患者麻醉诱导期镇痛效果，降低应激反应及促生命体征平稳，降低躁动风险，改善睡眠质量，缩短术后康复进程。