微囊性附属器癌临床病理分析

梁国栋，孟亚飞，包海龙，朱林琳

（呼伦贝尔市人民医院病理科，内蒙古 呼伦贝尔 021008）

微囊性附属器癌（microcystic adnexal carcinoma，MAC）又称为硬化性汗腺导管癌，是一种罕见的皮肤附属器肿瘤，具有向毛囊和汗腺双向分化的低度恶性肿瘤。MAC好发于头面部，本文报道2例发生在上唇和面部的MAC，并结合文献复习探讨MAC的临床病理特征、病理诊断及鉴别诊断，以提高对该肿瘤的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例1，男性，64岁，50多年前左侧上唇皮肤一肿物，初始较小，约“黄豆粒”大小，自行挤压，局部瘢痕，未经诊治，自1年前发现肿物明显增大，否认疼痛，现因局部隆起较大，明显突出来来诊，门诊以“上唇肿物”收入院。专科查体：左侧上唇皮肤可见包块隆起，表面皮肤部分呈黄白色，肿物约3 cm×2 cm大小，触诊质地较硬，与周围组织粘连紧密，活动度差，无触压痛。将肿物全切后送病理检查，病理报告为微囊性附属器癌，底切缘可见肿瘤浸润，未行进一步治疗，目前持续随访16个月，未见肿物复发，考虑肿瘤细胞生长缓慢而未形成临床所见的肿物，见表1。

病例2，女性，60岁，发现面部皮肤肿物10余年，未经诊治，现要求手术就诊本院。专科查体：左侧面部可见大小约0.4 cm×0.3 cm肿物，表面无破溃，边界欠清，质地略硬，无移动度。将肿物全切后送病理检查，病理报告为微囊性附属器癌，侧切缘及基底切缘见癌组织，于外院行局部扩大切除。目前持续随访13个月，未见肿物复发，见表1。

表1 2例微囊性附属器癌临床病理资料Table 1 Clinicopathological data of 2 cases of microcystic adnexal carcinoma

1.2 方法 标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，4μm厚切片，HE染色，光镜观察。免疫组化标记，采用SP法。选用的抗体CK5/6、CK7、P63、CEA、EMA、CK20、Ki-67均购自福州迈新生物技术开发有限公司。

2 结果

2.1 巨检 病例1：附皮肤灰粉色组织一块，大小：3 cm×2 cm×0.8 cm，皮肤面积：1.5 cm×1.2 cm，皮肤表面无异常，切开实性，切面灰白灰粉色，质地中等。

病例2：附皮肤灰褐色组织一块，大小：1.2 cm×0.6 cm×0.5 cm，皮肤面积：1.2 cm×0.6 cm，皮肤之上可见灰褐色突起，大小：0.4 cm×0.3 cm×0.2 cm，高出周围0.2 cm，切开实性，灰白灰褐色，质地中等。

2.2 镜检 表皮结构正常，真皮内瘤细胞由基底样细胞及鳞状细胞呈条索状、小巢状排列（见图1），部分呈腺管样排列，管腔内可见嗜酸性物质（见图2），浅层可见角质囊肿形成。肿瘤细胞轻度异型，胞质淡粉染，部分胞质透亮，胞核卵圆形，轻度不规则，可见小核仁，核分裂像罕见，间质纤维化。肿瘤细胞浸润骨骼肌及神经组织。

图1 正常表皮结构Figure 1 Normal epidermal structure

图2 瘤细胞呈腺管样排列Figure 2 Tumor cells are arranged like glands

2.3 免疫组化结果 所有肿瘤细胞表达CK5/6（见图3）。CK7、EMA及CEA在有腺体特征的区域阳性表达。腺管周围细胞P63阳性，而其中央的细胞阴性（见图4）。CK20阴性。Ki-67增殖指数＜5%。

图3 肿瘤细胞CK5/6阳性表达SP法Figure 3 CK5/6 positive expression in tumor cells.SP method

图4 腺管周围细胞P63阳性，而其中央的细胞阴性SP法Figure 4 P63 positive cells around the glandular duct,but negative cells in the center.SP method

2.4 病理诊断 病例1：（左上唇）微囊性附属器癌，侵及神经，底切缘可见肿瘤浸润。病例2：（面部皮肤肿物）微囊性附属器癌，侧切缘及基底切缘见癌组织。

3 讨论

3.1 临床特征 MAC是一种罕见的低度恶性皮肤附属器肿瘤，发病率为1.6%～6.5‰[1]，1982年由Goldstein等[2]首先报道。平均发病年龄为68岁，男女比例约2∶3[3]。MAC病因不明，辐射暴露史可能是诱发因素，其他易感因素包括紫外线照射和免疫抑制[4]。绝大多数典型病例发生在头面部，最常见的发病部位为鼻唇部及眼眶周围，此外肿瘤可发生于腋窝、舌和阴茎等部位。临床表现无特异性，以局限性斑块或结节多见，肿瘤边界不清，可有溃疡。MAC生长较缓慢，可持续数月至数十年，本例病史50多年，向深部侵袭性生长，界限不清，可浸润骨骼肌、脂肪及骨，有很高的侵袭神经倾向，17.5%～59%的MAC可见神经浸润[1]，引起局部麻木、疼痛或感觉异常。由于MAC浸润较深，肿瘤细胞多见于真皮深部，与周围组织边界不清，其组织学边缘往往超出临床所见，手术不易完整切除。本文报道的2例MAC最初手术切除，切缘均可见肿瘤细胞。

3.2 病理特点 MAC诊断主要依靠组织病理学检查。组织学上表现为表皮结构基本正常，肿瘤位于真皮内，向皮下组织侵袭性生长，可浸润脂肪、肌肉、骨及神经组织。瘤细胞由基底样细胞及鳞状细胞呈条索状、小巢状或腺管样排列，间质为增生的结缔组织。真皮浅层可见小至中等大小的角质囊肿；下部可见腺管结构，其内可见嗜伊红性物质。瘤细胞异型性不明显，核分裂像罕见。少数患者伴皮脂腺细胞分化区，还有部分患者可见相似于毛鞘分化的区域，提示为向毛—皮脂腺—大汗腺单位分化。免疫组化染色无特异性指标，但在MAC的诊断及鉴别诊断有参考价值。瘤细胞索、腺管样结构和角质囊肿CK阳性，表明瘤细胞系向毛发和汗腺分化；腺管样结构CEA及上皮膜抗原EMA阳性，表明向汗腺方向分化[5]。P63在腺管周边的肿瘤细胞中多阳性表达，而其中央的细胞多阴性，这种差异在真皮深部更加明显[6]。Ki-67增殖指数＜5%。

3.3 诊断及鉴别诊断 肿瘤来源于多潜能附属器角朊细胞，在发展过程中分化不完善，故组织分化多样，仔细的组织病理学检查是准确诊断的关键，神经周围和肌内侵犯强烈提示MAC的诊断。MAC罕见，实际工作中与之鉴别是非常重要的，因为这些肿瘤的临床处理是完全不同的。主要与以下肿瘤进行鉴别。①结缔组织增生性毛发上皮瘤：该病临床和组织病理与MAC极为相似，取材表浅时易误诊[7]。肿瘤位于真皮内，边界清楚，肿瘤细胞多呈条索状，周围可见明显的纤维组织增生，常见多个毛囊漏斗部角囊肿。但肿瘤与周围组织界限清楚，并无侵袭性生长模式，未侵犯神经的组织学表现，缺少MAC毛囊和汗腺双分化的特点。免疫组化：CK20阳性，CEA阴性可与MAC鉴别。②硬斑型基底细胞癌：肿瘤细胞呈基底细胞样，部分区域与表皮基底细胞相连，排列成团或索状镶嵌在增生的结缔组织中，周边细胞呈栅栏样排列，与周围组织有收缩裂隙，无角质囊肿形成。免疫组化：EMA、CEA均阴性有助于鉴别。③汗管瘤：肿瘤位于真皮浅层，组织学表现为瘤细胞呈导管样、腺样排列，衬覆两层细胞。形成多个囊性扩张的汗腺导管和细胞条索，大多数细胞条索的中央有一个管腔样的空隙，表现为发育不良的汗腺导管。最有特点的病理表现为一端呈导管状，另一端为实体细胞条索，整个形状像蝌蚪或逗号。无浸润性生长及无角质囊肿形成可与MAC鉴别。④鳞状细胞癌：鳞癌细胞异型明显，核分裂像多见，无导管分化的特点；而MAC细胞轻度异型，核分裂像少见。免疫组化：CK7阴性，P63阳性。而MAC在腺管特征的区域CK7阳性表达，P63在腺管周围呈阳性可辅助鉴别。⑤毛发腺瘤：位于真皮内，界清，实性瘤细胞团和多数角质囊肿嵌于纤维血管性间质内，囊壁主要由鳞状上皮构成，有角化现象，囊内含有毳毛结构。

3.4 治疗及预后 目前临床治疗多采用局部扩大切除术或Mohs显微外科手术。MAC局部广泛切除后的复发率为17%～60%，而Mohs显微外科手术为12%[1]。Mohs显微外科手术复发率较低，被报道为MAC的首选治疗方法；使用局部扩大切除术的足够边缘仍无统一标准[8]。已有报道采用放疗及化疗治疗MAC，但其疗效仍有争议[9-10]。MAC是很少发生转移的低度恶性肿瘤[11]，40%～60%的患者在标准的广泛局部切除术后6个月至30年内出现1次或多次局部复发[12]，完全切除肿瘤对降低复发率非常重要[13]。有MAC病史的患者至少每6个月检查1次，以及时发现复发、转移和其他皮肤癌的发展情况[14]。