绝经后出血是什么原因？

姜昊王建东

1首都医科大学附属北京友谊医院妇产科，北京 100050

2首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科，北京 100005

绝经后出血是指自然绝经1年以上的阴道出血，也包括血性分泌物。随着女性寿命的延长，激素替代治疗日趋广泛，绝经后出血的患者日益增多，约有10%的女性在此期间曾发生过出血。很多女性认为绝经后出血等同于恶性病变，承受着极大的心理负担。实际上引起绝经后阴道出血的病因很多，包括良性的炎症、非器质性病变，而恶性病变仅占7%～18%。

1 绝经期的生理特点

绝经后卵巢卵泡发育及雌二醇分泌均停止，但卵巢间质和肾上腺尚有分泌雄激素的功能，雄激素经外周转化为雌酮，成为循环中的主要雌激素。由于体内雌激素水平急剧下降，激素靶器官的生殖器如外阴、阴道、宫颈等发生进行性萎缩，黏膜变薄，从而抵抗力下降。

2 绝经后出血的原因

良性疾病是绝经后阴道出血的主要病因，其发生率为47.9%～67.1%，炎症与宫腔占位性病变最为常见。绝经后女性卵巢功能衰退，体内雌激素水平明显下降，受雌激素影响较大的器官出现萎缩，阴道黏膜及子宫内膜变薄，阴道内pH值增高，宫颈无黏液栓堵塞，不能预防上行感染，使病菌入侵繁殖而引起炎症。感染后萎缩的阴道黏膜可发生斑点状剥脱，子宫内膜浅表血管发生破裂出血，并伴有脓性、血性的渗出，继而出现阴道出血。绝经后子宫内膜息肉可能与子宫内膜孕激素受体低表达、雌激素受体高表达、细胞增生与凋亡失衡等有关，目前尚无定论。绝经后虽然卵巢功能衰退，但体内雄激素外周转化的雌酮仍存在，且肥胖者雌酮转化率高于消瘦者。另外，受到长期低剂量的雌激素刺激，部分患者的子宫肌瘤反而增大，撑大了内膜面积，使原本萎缩的内膜进一步变薄从而导致出血。良性疾病引起的出血量通常较少，有时表现为血性分泌物或褐色分泌物。

非器质性病变占绝经后出血比例的4.11%～58.05%。女性卵巢的衰退是一个渐进过程，有研究认为绝经早期子宫内膜对少量雌激素仍有反应，绝经后4年左右卵巢内少数残留卵泡才耗竭，因此，绝经早期可能会有1～2次阴道出血为残存卵泡影响导致的出血。绝经后妇女体内雌激素的来源是肾上腺和卵巢皮质产生的雄烯二酮，其经脂肪组织中的酶作用转化为雌酮，维持子宫内膜的周期性脱落。若此转化过程持续发生，子宫内膜长期受到低剂量雌激素刺激，但无排卵，孕激素不足，无拮抗激素，子宫内膜发生可增生甚至过度增生，达到一定程度后便发生不规则脱落出血，此时出血量可稍大，甚至与既往月经水平相当。另外，部分子宫内膜萎缩使其腺管缩窄，上端形成囊肿，压力过大时会造成破裂出血。久置不取的宫内节育器也可引起出血，绝经后子宫体积缩小、宫腔变小，原有的宫内节育器发生异位、嵌顿、变形甚至穿孔，使子宫内膜发生受损而出血，且宫内节育器本身也可引起非特异性的子宫内膜炎，导致出血。因此，建议闭经1年以内的女性及时取出宫内节育器，避免日后发生出血、取环困难等问题。

恶性肿瘤占绝经后出血患者的7%～18%，包括外阴、阴道、宫颈、子宫及卵巢的恶性肿瘤及阴道壁、宫颈、子宫内膜癌前病变。恶性肿瘤由于肿瘤浸润局部血管和本身组织的坏死崩解，从而造成出血。宫颈癌及癌前病变常表现为同房后阴道出血、排液等，液基薄层细胞学检查（thin-prep cytology test，TCT）及人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）检测联合筛查可筛查出绝大多数患者的宫颈癌前病变，为预防宫颈癌的发生有重要意义。子宫内膜癌及癌前病变表现为阴道出血、排液，部分具有雌激素分泌功能的卵巢癌也会造成子宫内膜脱落、出血。

3 绝经后出血的诊断

①病史：有无外伤、同房，既往疾病，是否使用外源性激素、抗凝药物等，有无透析等。②体格检查：外阴部皮肤完整性，阴道黏膜颜色，宫颈光滑与否、有无赘生物，子宫大小及双附件区有无肿物，需完善宫颈TCT及HPV的筛查以除外早期宫颈癌，并除外直肠、尿道出血。③辅助检查：经阴道或经腹B超检查子宫内膜厚度、宫腔内外是否存在占位性病变、宫内节育器位置等。内分泌检查、宫腔镜检查、诊断性刮宫可进一步明确病因，CT及核磁等用于恶性肿瘤的诊断及分期。

综上所述，绝经后出血的病因以炎症、非器质性改变、恶性肿瘤为主，一旦出现症状，需早期进行详细的检查，以便明确病因，及时治疗。