腔内心电图定位技术在手臂输液港植入中的应用

李兰 李雪红 张艳 钟远科 詹雨薇

【摘要】目的：觀察腔内心电图定位技术在手臂输液港中的应用。方法：选取2018年10月-2019年3月置入手臂输液港96例肿瘤患者，按随机数字表法分为观察组与对照组各48例。观察组在输液港植入过程中使用腔内心电图进行即时导管尖端定位，再进行X线定位;对照组常规输液港植入后行X线拍片定位，比较两种定位方法的准确率。结果：观察组患者44例（91.66%） 定位准确，对照组全部定位准确，2组定位准确率比较差异无统计学意义（ x2=2.08，P>0.05） 。观察组中有44例（91.66%） P波振幅为QRS波50%～80%的心电图时即为导管尖端的最佳位置，胸部X线显示导管尖端位置在第5～7胸椎;有4例（8.3%） 患者P波形态异常，均未获得特异性P波或出现干扰波，胸部X线显示导管异位。结论：腔内心电图技术定位确定手臂输液港尖端位置准确率高，方法简单易行，可以在不增加患者痛苦和经济负担的情况下对导管的放置位置进行即时监测，调整导管位置，使穿刺和导管定位一次性完成，保证患者用药及时性，同时也减轻了护士工作量，避免反复复位带来的并发症及X线反复照射，有较高的临床应用价值。

【关键词】腔内心电图; 手臂输液港; 心电图特征性P波

【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.13.154

【Abstract】Objective：Application of intracavitary  electrocardiographic localization technique in arm infusion port。Methods： 96 cases of tumor patients who needed to be put into the infusion port of arm from October 2018 to March 2019 were randomly divided into 48 cases of observation group and control group according to the random number table method. In the process of infusion port implantation， the observation group used the ECG to locate the tip of the immediate catheter and then conducted X-ray positioning verification. Control group of conventional infusion port implanted catheters to measure the length of the X-ray location of the patient. Compare the accuracy of the two positioning methods. Results：The patients in the observation group were placed with electrocardiogram and then verified with X lines. 44 cases（91.66%） were accurately positioned， all control groups were accurately positioned， and the positioning accuracy of the 2 groups was not statistically significant（x2 = 2.08， P> 0.05）. In 44 cases（91.66%） of the observation group， the P-wave amplitude was 50 % to 80 % of the QRS wave electrocardiogram， which was the best position for the tip of the catheter. The chest X-ray showed that the tip of the catheter was located at the 5th to 7th thoracic vertebrae; In 4 cases（8.3%）， there were no specific P waves or interference waves， and chest X-rays showed abnormal catheter. Conclusion：The method is simple and easy， so that the placement of the catheter can be monitored immediately without increasing the pain and financial burden of the patient， so as to adjust the position of the catheter， so that the puncture and catheter positioning can be completed at once. It is of high clinical application value to ensure the timely administration of medicine， and also reduce the nurse's workload， avoid the complications brought about by repeated reduction and X-ray exposure.

【Key words】Intracavity electrogram; Arm infusion port; Characteristic P wave of ECG

近年来，一种新的静脉输液技术手臂输液港开始应用，该技术操作简单，囊袋切口小，隧道短等，且埋植于上臂皮下，避免了血气胸、误穿动脉、导管夹闭综合征（Pinch-off）等并发症[1]。2016年INS指南首次提出手臂输液港可作为胸壁输液港替代选择[2]，其适用于输注各种药物患者，以及各种血制品的输入及血样的采集等[3-4]，近年在国内广泛开展。但在临床应用过程中，有学者通过临床研究表明，导管尖端位置过浅，会增加血栓、导管移位等风险，减少留置时间;位置过深可能导致心律失常、心包填塞、血栓形成。由此可见，随着临床应用要求不断提高，精准导管尖端位置更为必要，腔内心电定位方法较传统胸片确定尖端位置，在置入过程中更实时定位，可以更精准，并降低成本[5-6]。现将此研究报道如下：

1  资料与方法

1.1 研究对象

选取我院导管门诊2018年10月-2019年3月置入手臂输液港96例患者，按随机数字表法分为观察组与对照组各48例，96例患者均选取上臂贵要静脉或肱静脉进行穿刺。纳入标准：（1）年龄≥14岁且≤75岁（2）意识清楚，能主动配合;（3）病历资料完整;（4）心电图为窦性心律。（5）穿刺局部皮肤完整，均签署输液港植入知情同意书。排除标准：（1）年龄<14岁或>75岁;（2）存在意识障碍，无法配合操作;（3）心电图异常，P波显示不明显者。观察组与对照组患者在年龄等资料比较差异无统计学意义（ P > 0.05） ，具有可比性。

1.2 操作方法

1.2.1 对照组：（1）置管前准备：患者取平卧位，充分暴露置管侧，在B超引导下评估置管静脉，做好标记。（2）测量导管的体表预置入长度。以穿刺点为中心进行皮肤消毒，消毒整个手臂，洗手戴手套，铺治疗巾，建立最大化无菌屏障。在B超引导下再次评估血管后进行穿刺，见回血后送入导丝，退出穿刺针，行局部麻醉，沿导丝送入置管鞘，退出导丝，将导管送入上腔静脉至预测长度。在穿刺点下方2-3cm处用1%利多卡因局部浸润麻醉后横向切开皮肤，钝性分离皮下组织，制作囊袋。从囊袋切口中点至穿刺点做皮下隧道拉回导管，将导管裁剪至合适长度连接注射基座并上锁固定。插针确保无阻力抽回血、注入生理盐水无渗漏后将注射基座放入囊袋，充分止血后缝合。（3）置管结束后，患者行X线照射，确认导管尖端位置。

1.2.2 观察组：患者取平卧位连接心电监护，观察并打印II导联下体表正常心电图，送导管时采用腔内心电图定位技术：：输液器与PICC相连，导联线一端连接PICC内置导丝另一端连接导联盒，RA端口建立盐水柱，替换无菌RA导线，取下原RA导线。当P波达高峰后回落和（或）出现双向P波时判定导管进入心房;停止送管并回退至P波显示为正向的最高峰时判定导管位于CAJ。采用腔内心电图定位技术将导管送入上腔静脉至预测长度后，将注射基座放入囊袋，充分止血，缝合方法同对照组，置管结束后，患者行X线照射，确认导管尖端位置

1.3 导管尖端位置的判断标准

X线显示导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处即CAJ。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0统计软件进行数据处理。

2  结果

观察组患者44例（ 91.66%） 定位准确，对照组全部定位准确，两组定位准确率比较差异无统计学意义（x2 = 2.06，P >0.05），见下表。

3  讨论

当导管尖端到达上腔静脉接近右心房时，出现特征性高尖P波; 当到达右心房入口靠近窦房结，P波明显增高; 当进入右心房时，波回落成倒置或双向波。基于P波的特征性变化，在置港送管过程中根据P波适时调整导管的长度，可以做到一次性准确定位;在出现导管异位时，也可以根据异常的心电图和临床经验作出判断，及时调整导管长度，避免固定后重新调整港体和导管带来经济和时间人力损失，减少感染机会[7]。心电图定位方法在使用过程中用时短，准确率较高，方法简单易行，可随时调整导管尖端位置使穿刺和定位一次性完成[7]。

综上所述，腔内心电图定位技术在手臂输液港尖端位置方面的应用是可行的，准确率较高。时效性和便捷程度都比传统X线高。但是否能代替X线定位，需要进一步扩大样本量，制定出标准。

参考文献：

[1]Yu XY， Xu JL， Li D， etal. Late complications of totally implantable venous access ports in patients with cancer： Risk factors and related nursing strategies. Medicine （Baltimore）. 2018，97（38）：e12427.

[2]郑春华，吴贤翠.腔内心电图技术定位PICC导管尖端位置的临床应用研究[J].护理研究，2016，30（33） ： 4208-4209.

[3]黄细平.应用植入式静脉输液港进行肿瘤化疗患者的并发症发生原因分析与护理对策[J].护理实践与研究，2019，16（02）：55-57.

[4]孔德华，张蕾，储静.肿瘤化疗病人应用植入式静脉输液港与PICC临床效果的系统评价[J].护理研究，2018， 32（09）：1407-1414.

[5]张建红，吴宏荷，高红娟等.盐水柱腔內心电图引导技术在PICC尖端定位中的应用[J].护士进修杂志，2018，33（11）：1045-1047.

[6]胡小艳，段盈芳，赵熙等.静脉腔内心电图在PICC尖端定位中的应用进展[J].中华现代护理杂志2016，22（3）：440-444.

[7]张红革，张文华，吴晓静，等.盐水电极心房内心电图辅助PICC导管定位技术的应用[J].护士进修杂志，2018，28 （ 9 ） ： 835-836.