经皮射频消融术在小体积肾错构瘤治疗中的初步应用

张鑫圣 周剑宇 张颖 赵水平 李欣 刘世雄

肾错构瘤又称肾血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，RAML），是肾脏最常见的良性肿瘤。作为良性肿瘤，早期RAML 并不会给机体造成严重影响，但随着肿瘤生长，体积增大，一部分肿瘤破溃出血，轻则引起血尿、腰痛、腹痛等不适，重则导致失血性休克，危及生命，严重者有丢失肾脏的风险。由肾脏良性肿瘤引发“丢肾”的情况在临床上屡见不鲜，本次研究对15例小体积RAML 患者早期实行了经皮射频消融治疗，随访期间在原肿瘤区域均无肿瘤残留或复发。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年1 月至2020 年2 月期间浙江省台州市中心医院（台州学院附属医院）就诊的15例小体积RAML 患者，均行超声引导下射频消融（radio frequency ablation，RFA）治疗，排除合并严重的心脑血管疾病或凝血机制障碍等疾病的患者。其中男性5例、女性10例；年龄25～55 岁，中位年龄40.73 岁；肿瘤位于左侧7例、右侧8例；内生型肿瘤4 个、外生型肿瘤11 个；肿瘤平均直径（1.53±0.31）cm。

1.2 方法 经皮射频消融操作前常规行血常规、血生化、凝血功能、肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）检查，排除操作禁忌。所有患者均由有经验的同一超声医师专人操作。RFA 前仔细阅读CT影像资料，根据肿瘤位置判定好穿刺路径及进针点，局部浸润麻醉联合静脉镇痛。于穿刺点部位取约3 mm 切口，依次切开皮肤及皮下组织，通过切口置入射频针。在超声实时动态引导下，将射频针尖端准确定位到肿瘤中心部位，然后开启Cool-tip 冷循环射频消融治疗仪行射频消融，组织温度可升至60 ℃以上并杀死肿瘤细胞。当一过性高回声在射频针尖端膨胀时，提示局部肿瘤组织已完全凝固坏死，再把射频针移动到尚未消融或消融欠完全的肿瘤区继续进行消融，直至整个肿瘤区及其周围出现均匀的高回声。射频结束前调节输出功率使射频针尖温度保持在90 ℃～100 ℃，持续约10 s，从而使针道碳化止血，亦可防止针道转移。消融过程中，如果患者不能耐受疼痛，则降低消融功率或暂停消融。治疗结束后，组织温度升至60 ℃以上，可保证杀死肿瘤细胞。必要时可以单针多次消融。术后常规行抗炎、镇痛、补液支持治疗。

1.3 观察指标 术后次日常规行血常规检查，术后3个月常规复查肾脏增强CT 及GFR 检查，并进行手术前后相关检查指标观察，指标包括氧合血红蛋白（oxyhemoglobin，HbO2）、血小板（blood platelet，PLT）。术后6个月复查肾脏CT平扫。

2 结果

2.1 所有患者术后随访截止时间为2020 年5月，随访3～15 个月，中位随访时间为7.52个月。所有患者均治疗成功，术中无因疼痛难忍或其他特殊情况而中断消融治疗，平均手术操作时间（22.52±6.81）min，平均术后住院时间（2.52±2.10）d。有1例患者于术后出现腰部疼痛，无血尿和肾性高血压等并发症出现，予使用抗生素、止血、适当止痛、补液等治疗后症状明显好转出院。随访期间所有患者在原肿瘤区域均无肿瘤残留或复发。

2.2 术后3个月HbO2、PLT 及GFR 与术前比较见表1

表1 射频消融术前后相关检查指标比较

由表1可见，患者射频消融术后3个月HbO2、PLT及GFR与术前比较，差异均无统计学意义（t分别=1.13、-1.47、-1.62，P均＞0.05）。

3 讨论

RAML 在成人中发病率可达0.13%，女性多见，男女发病率约为1∶4[1]。既往RAML 的治疗原则是：对于小的无症状肿瘤，可以选择随诊观察；对于大的肿瘤或有症状的肿瘤，可以采用高选择性栓塞术或保留肾单位肿瘤切除术；对于那些引起自发性出血的肿瘤，则多选择肾脏切除术。由于RAML 的治疗国内尚无指南推荐方案。大多数情况下，临床医师遵循以上原则，对于体积较小的RAML 一般推荐患者随访观察，只有肿瘤体积较大时才建议采取外科手术干预。然而，长时间的随访观察并不能抑制肿瘤的生长，也不能缓解患者的焦虑情绪。在临床实践中经常碰到这样的病例：由于患者习惯后产生麻痹思想而失访，忽视了肿瘤体积进一步增大，突发破裂出血导致失血性休克，或是由于肿瘤体积增大，待到外科手术时已经无法保留肾脏，而必须采取肾切除的情况。因此，早期对小体积RAML 积极给予微创干预，避免其进一步生长破溃出血，是本次研究寻求的新的治疗思路。RFA 是一种热凝固疗法，利用460～500 KHz 的射频交变电场，通过射频电极针，使其周围组织中的带电粒子高速振荡摩擦产生60 ℃～110 ℃的高温，导致蛋白变性，肿瘤组织产生凝固性坏死，从而灭活肿瘤细胞。与此同时，高温可致肿瘤周围血管凝固而达到病灶迟发性缺血的作用[2]。20 世纪90 年代，RFA 开始应用于实体肿瘤的治疗。1997 年报道了首例肾肿瘤射频消融术[3]，1999 年首例B 超监测下经皮肾肿瘤射频消融术成功实施[4]。近十余年来，RFA 在实体肿瘤中的治疗作用逐渐被认识和接受，越来越广泛用于肝癌、肾癌、肺癌等实体肿瘤的治疗。RFA 具有创伤小、恢复快等优点。随着近年来中长期随访结果的发表，其安全性及有效性正被逐渐认可，RFA 在肾肿瘤治疗中扮演越来越重要的角色。RFA 根据不同入路又可分为经皮RFA、开放RFA 及经腹腔镜RFA 三大类。其中经皮RFA 因其创伤小、操作简便、可重复性高、恢复周期短等优点而广被选用。本次研究在实践中体会到：经皮入路穿刺针需要在B 超引导下避开腹腔脏器及肠管来操作，所以肿瘤位于肾脏背侧时操作入路相对简便，对周边组织带来副损伤的可能性小。在临床病例选择时可以先考虑此类型的患者，优先选择RFA技术微创治疗。

综上所述，对早期RAML 进行RFA 技术干预可避免肿瘤进一步生长，近期随访疗效是明确的。术后相关检验、检查指标显示该治疗对患者机体没有造成不良影响，患肾的分肾功能在治疗前后没有发生统计学意义上的改变。

由于本次研究只是单中心小样本的回顾性研究，目前尚缺乏多中心大样本的前瞻性研究，在射频消融适应证、具体治疗方案等方面尚未形成统一标准。需要将来将该技术进一步推广，获得大数据下的统计学资料，再进行归纳总结。