大学生睡眠质量对自杀意念的影响：抑郁和自尊的作用

郭素然

（国际关系学院心理教育研究中心，北京 100091）

1 问题提出

在我国， 自杀是15～34 岁人群死亡的首要原因，大学生群体中47.2% 的非正常死亡为自杀（杨振斌， 李焰， 2015） 。自杀行为包含自杀意念、自杀企图及完成自杀三个连续阶段， 而自杀意念是最终完成自杀行为的危险因素 （Groleger， Tomori， ＆Kocmur， 2003）。 自杀意念 （suicide ideation）指有自我伤害的想法，或者是有具体的计划和思考，但并未付出行动 （Klonsky， May， ＆ Saffer ， 2016）。自杀行为或自杀意念的发生受到多重因素影响，包括心理、社会和生理因素，而睡眠质量被众多研究看作是自杀的危险因素和预警信号， 在控制诸多心理、 社会因素的影响后仍然对自杀意念起到独特的作用（Franklin， 2017； Pigeon， Pinquart， ＆Conner， 2012； Qian， Sun， Zhou， Ge， ＆ Zhang，2017）。

自杀意念与睡眠质量低下密切相关， 精神卫生管理机构SAMHSA 已经将睡眠问题列为自杀意念的前十位预警信号之一（SAMHSA， 2015）。 采用日志法（diary study）研究发现，在控制抑郁与负性情绪之后， 噩梦的发生率显著正向预测睡眠后自我伤害的想法 （Hochard， Heym， ＆ Townsend， 2015）。对51 名成年被试进行持续一周的生态瞬时评估（ecological momentary assessment）， 研究发现睡眠时间较短、 睡眠质量较差正向预测第二天的自杀意念风险（Littlewood， Kyle， ＆ Carter et al.， 2018）。对大学生群体进行持续21 天的生态瞬时评估，并测量其基线、第7 天和第21 天的自杀意念得分，结果发现在控制基线的自杀意念和抑郁之后， 睡眠模式的变化、失眠以及噩梦正向预测第7 天和第21 天的自杀意念（Bernert， Hom， Iwata， ＆ Joiner， 2017）。一项长达十年的纵向研究发现，控制抑郁之后，自我报告的睡眠质量的基线水平正向预测自杀意念（Bernert， Turvey， Conwell， ＆ Joiner， 2014）。横断研究发现青少年较低的睡眠质量也容易引发和加重自 杀 意 念 （Tomislav， Z ana， ＆ Darko et al.，2014）。 控制抑郁之后，大学生主观报告的睡眠质量低下、 失眠等睡眠问题正向预测自杀意念（Bozzay，Karver， ＆ Verona， 2016； Supartini， Honda， ＆Basri et al.， 2016）。 由此可见，睡眠质量低下均是不同年龄群体自杀意念发生的危险因素。 而我国大学生群体中睡眠问题的检出率为15.83% （黄静波，吕翠田， 朱培育， 等， 2018），此现象以及由此引发的自杀意念问题令人堪忧。 因此探讨大学生睡眠质量对自杀意念的作用机制， 对预防和降低自杀的发生有重要意义。

自杀的素质-应激理论认为个体易感素质和外部应激源共同作用而诱发自杀， 抑郁及自我评价低下是易感素质，而压力事件、社会心理危机和精神障碍均是主要应激源 （John， Christine， ＆ Gretchen，1999）。 易感素质是自杀发生的近因，应激源通过易感素质作用于自杀。 Franklin 等（2017）对自杀意念和行为近50 年的研究进行了元分析，指出在众多研究中抑郁是自杀意念的风险因素， 同时也被美国自杀防御中心 （American foundation for suicide prevention， AFSP）看作是自杀行为的预警信号。 抑郁不仅直接作用于自杀意念， 也在自杀新闻暴露方式对自杀意念的影响中起到了中介作用 （李欢欢， 涂敏， 王湘， 2013）。 而较低的睡眠质量总分、主观睡眠质量以及日间功能障碍都增加了抑郁症状发病的可能性（Gregory， Buysse， ＆ Willis， 2011； Norra，Kummer， ＆ Boecker， 2014； Zhang， Peters， ＆Chen， 2018）。 在成人群体中睡眠时间过短（小于6个小时）和过长（大于9 个小时）均是抑郁的危险因素 （Jiang， Guo， ＆ Sun， 2017）。 一项纵向研究发现，在控制第一个时间点的抑郁水平之后，睡眠质量问题显著正向预测后期的抑郁水平， 而早期的抑郁水平并未显著预测后期的睡眠问题（Skouteris，German， Wertheim， Paxton， ＆ Milgrom， 2008）。通过对上述文献分析可知， 在大学生群体中睡眠质量低下可能通过加重抑郁作用于自杀意念， 即抑郁是睡眠质量对自杀意念产生影响的中介变量， 在本研究中将检验此假设。

较低的自我评价、 低自尊是自杀意念发生的预测因素， 也是重复性自杀尝试的危险因素（Lehmann， Hilimire， ＆ Yang et al.， 2016）， 在应激性生活事件对自杀意念的影响中起到了中介作用（陈冲， 洪月慧， 杨思， 2010）。自尊在“睡眠质量通过作用于抑郁影响自杀意念” 的中介模型中起到什么作用？自尊与抑郁的关系较为复杂，存在多重关系模型， 如自尊缓冲假设和易感模型都从不同角度描述了二者的关系。根据自尊缓冲假设，自尊在其他因素如压力事件对抑郁的影响中起到了缓冲作用（Abela， Webb， ＆ Wagner， et al， 2006）， 实证研究也发现自尊与压力事件的交互作用项负向预测抑郁，相比高自尊个体而言，对于低自尊的个体，压力事件对抑郁水平的预测作用更大（Abela， 2002）。由此， 自尊可能调节睡眠问题这一应激源对抑郁的预测作用，本研究将检验此假设。

易感模型认为低自尊是导致个体发生和加重抑郁的危险因素之一（Abramson， Seligman， ＆ Teasdale， 1978）。 较低的自尊水平意味着较低的自我评价，而有研究发现核心自我评价负向预测抑郁，并且核心自我评价以自尊为中介变量作用于自杀意念（马泽威， 全鹏， 2015）。 横向与纵向研究均发现较低的睡眠质量使个体对自我的评价水平较低和消极（Rogers， Gardani， ＆ Biello， 2012； Yip， 2015）。也有研究发现睡眠质量通过作用于自尊影响抑郁的中介模型（Wong， Lau， ＆ Wan et al.， 2013）。根据易感模型和上述研究结果， 本研究假设睡眠质量通过自尊作用于抑郁，进而影响自杀意念的产生，即假设睡眠质量-自尊-抑郁-自杀意念这一链式中介模型。

综上，本研究将检验三个假设：假设一，睡眠质量低下通过加重抑郁水平这一中介变量作用于自杀意念； 假设二， 自尊对上述中介模型起到了调节作用，调节睡眠质量对抑郁的作用，如图1 所示；假设三，睡眠质量通过自尊作用于抑郁，并进一步影响自杀意念，如图2 所示。

图1 有调节的中介效应理论模型

图2 链式中介模型理论图

2 方法

2.1 被试

选取来自北京市、河北省、河南省和湖南省等地五所高校大学生为被试，共发放问卷1100 份，回收有效问卷 1040 份， 回收率为94.55%（平均年龄为19.63 岁，SD＝1.64）。其中大学一年级学生 349 名，二年级学生229 名， 三年级学生256 名， 四年级学生203 名；男生 348 人，女生 767 人（缺失 16 名）；文科449 名，理科 403 名，工科 167 名（缺失 21 名）；694名来自农村，315 名来自城镇（缺失31 名）。

2.2 工具

2.2.1 匹兹堡睡眠质量指数量表（ Pittsburgh sleep quality index， PSQI ）

该量表用于评定被试一个月内的睡眠质量，由18 个自评项目组成（Buysse， 1989），包含主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍等7 个成分， 每个成分为4 级计分，具体为 0，1，2，3 计分。 将项目得分转换、累加和重新编码成7 个成份得分后， 最后加总为睡眠质量得分，得分越高表明其睡眠质量越差。在本研究中，内部一致性信度为 0.66，合成信度为 0.79，信度较好。

2.2.2 流调中心用抑郁量表 （center for epidemiologic studies depression scale）

量表由Radloff（1977）编制，主要考察被试一周内的抑郁状况。 量表共含有20 个项目，采用4 点计分。“0”表示“偶尔或无”（少于一天 ／周），“1”表示“有时”（1～2 天 ／周），“2” 表示“经常”（3～4 天／周），“3”表示“多数时间”（5～7 天 ／周）。将 4 个反向计分题目进行反转后， 得分越高表明抑郁越严重。 在本研究中，内部一致性信度为0.88，信度较好。

2.2.3 自尊量表（self－esteem scale， SES）

量表由 Rosenberg（1965）编制，由 10 个项目组成，为 4 点计分。 “1”表示非常不符合，“4”表示非常符合，2 和 3 表示其间的不同程度。 项目 3，5，9，10为反向计分题。反向计分处理后，分数越高说明被试的自尊程度越高。 在本研究中， 内部一致性信度为0.88，信度较好。

2.2.4 自杀意念量表

使用王淑卿（2004）编制的自杀意念量表。 原量表共20 个项目，修订后的量表共18 个项目，量化时使用前15 个项目，包含想死欲念、自杀动机和自杀计划等三个维度。 5 点计分，“1”为完全不符合，“5”为完全符合，2，3，4 表示其间不同的程度，各项目加总后得分越高表明大学生自杀意念越强烈。 修订后的量表在中国大学生群体中表现出较好的信效度（黄俊秀， 王志中， 2010）。 本研究中自杀意念整个量表内部一致性信度为0.92，信度较好。

2.3 数据处理

使用 SPSS 22. 0 软件及 Hayes （2013） 编写的PROCESS 宏程序进行分析， 此方法在近期研究中被广泛采用（Torres ＆ Taknint， 2015）。本研究中涉及的模型为第一阶段被调节的中介效应 （Hayes， 2015），分别采用PROCESS 中的模型6 和7 对链式多重中介效应以及有中介的调节效应模型进行检验（Hayes，2013）。 回归系数的显著性检验均采用Bootstrapping方法（重复抽样5000 次），获得参数估计的稳健标准误及95%偏差校正的置信区间，若置信区间（CI）不含零则表示效应显著 （Erceg－Hurn ＆ Mirosevich，2008）。

3 结果

3.1 共同方法偏差的控制与检验

对可能存在的共同方法偏差采用了程序控制和Harman 单因子检验。 在数据收集过程中强调匿名性、 保密性以及数据仅限于学术研究等说明进行程序控制；对所有项目进行未旋转的主成分因素分析，结果表明共有19 个因子的特征根值大于1，而且第一个因子解释的变异量为19.19%，小于40%。 说明本研究不存在明显的共同方法偏差。

3.2 相关分析

皮尔逊积差相关分析表明睡眠质量、抑郁、自尊和自杀意念之间均存在显著相关（见表1）；睡眠质量、抑郁和自杀意念两两之间呈现显著正相关（p＜0.01），表示睡眠质量越高，抑郁水平越低，则自杀意念越低；自尊分别与睡眠质量得分、抑郁和自杀意念两两之间呈显著负相关（p＜0.01），表示自尊水平越高，睡眠质量越好，抑郁和自杀意念水平越低。

表1 睡眠质量、抑郁、自尊和自杀意念的相关分析

3.3 自尊在抑郁中介模型中的调节效应检验

采用PROCESS 宏程序中的模型7，即本研究的理论模型1 对有中介的调节模型进行检验。 PROCESS 程序能自动将预测变量（睡眠质量）、中介变量（抑郁）和调节变量（自尊）做中心化处理，并且将调节变量按其标准差区分为高自尊组 （M＋1SD）、中自尊组（M）和低自尊组（M－1SD）三个水平，并报告三个水平下的中介效应大小。具体结果见表2。加入抑郁前， 睡眠质量显著正向预测自杀意念 0.26（95%CI＝0.21，0.31）；加入抑郁后，睡眠质量对自杀意念的预测作用不显著 0.05（95%CI＝－0.01，0.10），中介效应为 0.22（95%CI＝0.17，0.28）。 抑郁在睡眠质量与自杀意念关系之间起到完全中介作用。

中心化后的睡眠质量与自尊的乘积项显著负向预测抑郁 B＝－0.12（95%CI＝－0.20，－0.03），调节作用达到显著水平。简单斜率分析发现：对于低自尊组，睡眠质量对抑郁的预测作用为 0.41 （95%CI＝0.35，0.47）；对于中自尊组， 睡眠质量对抑郁的预测作用为0.35（95%CI＝0.31，0.40）；对于高自尊组，睡眠质量对抑郁的预测作用为 0.30（95%CI＝0.24，0.37）。 随着自尊水平的升高，睡眠质量的预测作用减小。 交互作用见图3。 根据表2，中介效应随着自尊水平的升高，表现出减小的趋势（从 0.17 降低到 0.13），但在自尊的三水平中，中介效应均达到显著水平。

图3 交互作用图

表2 有调节效应的中介模型检验

3.4 “睡眠质量-自尊-抑郁-自杀意念”链式中介模型分析

以自杀意念为因变量，以睡眠质量为自变量，自尊和抑郁为中介变量， 采用PROCESS 宏程序的模型6 估计“睡眠质量-自尊-抑郁-自杀意念”链式中介模型。

该链式中介模型中各中介效应的大小和95%置信区间见表3。 加入链式中介模型后，睡眠质量对自杀意念的直接效应未达到显著水平， 说明多重中介效应起到了完全中介的作用。 睡眠质量首先作用于自尊然后作用于抑郁， 最终对自杀意念产生影响的链式中介效应显著， 链式中介效应在整体中介效应 的 比 率 分 别 为 33.33% ，30.43% ，32.00% 和29.41%，链式中介效应小于简单中介效应“睡眠质量-抑郁-自杀意念”，大于简单中介效应“睡眠-自尊-自杀意念”。

表3 “睡眠质量-自尊-抑郁-自杀意念”多重链式中介模型分析

图4 链式多重中介路径图

4 讨论

在本研究中， 睡眠质量与自杀意念的相关系数为0.33。对39 项研究进行元分析发现，睡眠困扰（噩梦或失眠等）与自杀结果变量（自杀行为、尝试或想法） 的效应值在 1.95 和 2.95 之间 （Pigeon et al.，2012），被试群体的特点和所采用的工具可能是造成效应大小研究之间有差异的原因。本研究发现，抑郁在睡眠质量和自杀意念的关系中起到了中介作用。以军人为被试的研究也发现抑郁、 创伤后应激障碍解释了睡眠困扰和自杀意念的关系 （Morgan，Hourani， Tueller， Strange， Lane， ＆ Lewis，2017）。研究发现睡眠困扰，如失眠等问题，是抑郁症状的危险因素（Gregory et al.， 2011； Norra et al.，2014； Zhang et al.， 2018）， 也是重度抑郁症的驱动因素（Baglioni et al.， 2011）。睡眠质量水平低下、睡眠问题较多，会引发抑郁症状，或使原有的抑郁症状加重，而抑郁是自杀意念或自杀行为的危险因素，其水平提升会造成个体自杀想法更为强烈， 自杀意念水平更高（Franklin et al.， 2017）。 这同时也符合自 杀 的 素 质 - 应 激 理 论 （John， Christine， ＆Gretchen， 1999），因此睡眠质量这一变量通过作用于抑郁易感素质而影响自杀意念。

自尊既对抑郁的中介模型起到了缓冲作用，又对其发挥着中介的作用机制。 首先自尊与睡眠质量的交互作用项显著负向预测抑郁， 说明自尊调节二者的关系水平，验证了假设二，在中介模型中起到了第一阶段的调节作用。 简单斜率分析发现随着自尊水平的升高，睡眠质量对抑郁水平的预测作用降低，即面临相同的睡眠困扰时，若个体的自我评价、自我价值感、 自我肯定程度较高， 则抑郁的水平也会较低。自尊起到了保护性因素的作用，缓冲了睡眠问题引发或加重的抑郁症状。 中介效应也随着自尊水平的升高有所减少，换而言之，随着自尊水平的升高，抑郁水平的降低， 抑郁对于睡眠质量和自杀意念之间关系的解释力降低。 根据Abela 等人（2006）提出的自尊缓解假设， 自尊作为重要的个人资源能够帮助个体缓解外部事件引发的抑郁症状。 自尊水平较高的个体具有较高的自我价值感， 能较好应对压力事件，从而缓解其恶劣影响，减轻睡眠问题带来的压力，降低了因睡眠而诱发的各种负向后果，如避免或减轻抑郁水平； 而自尊水平较低的个体对自我积极评价较少，自我价值感较低，其内部缺乏足够的应对资源，更易受压力事件的影响，睡眠质量等问题会造成抑郁症状更为严重。可见随着自尊的水平不同，睡眠质量对抑郁的预测作用有着大小的变化， 自尊对该中介模型起到了缓冲作用。

值得注意的是， 同一变量在两个变量关系间的中介作用与调节作用并不互斥， 这意味着自变量既通过中介变量作用于因变量， 同时两者间的关系又受到中介变量的影响（郑显亮， 2013； MacKinnon，2008）。 本研究也发现了睡眠质量通过影响自尊，再影响抑郁，继而影响自杀意念的链式多重中介模型，此结果支持易感模型 （Abramson， Seligman， ＆Teasdale， 1978）。 其他研究也发现睡眠行为可以降低个体的自尊水平 （Rogers et al.， 2012； Yip，2015）。睡眠问题或睡眠质量低下使个体在对周围和自身信息编码时更多地关注消极、负向信息，忽略积极、正向信息，在对自身信息编码时尤甚，这造成了较低的自尊水平，对自我评价较低。而较低的自我评价，较多的自我批判与消极的自我认知风格有关，这些易引发抑郁（Wong， Lau， ＆ Wan et al.， 2013），而较高的自尊水平可以降低负性思维的影响， 进而降低抑郁发病的风险，成为其保护因素（Orth et al.，2009）。可见较低水平的睡眠质量会诱发个体负向的自我评价， 负向的自我评价导致个体消极的情绪情感，如抑郁，而抑郁又会增加个体产生自杀意念的可能性。

本研究系统探讨了危险性因素——睡眠质量低下和抑郁， 以及保护性因素——自尊对自杀意念的预测作用，拓展了关于自杀的素质应激理论。根据自杀的素质应激理论，外部应激源需要通过易感素质，如抑郁， 作用于自杀意念， 且仅限于三者关系的论述。本研究在检验“睡眠质量通过引发或加重抑郁而导致自杀意念形成”的这一中介模型基础上，纳入自尊这一变量， 并结合自尊和抑郁关系的易感模型和缓冲假说，发现了自尊对该中介模型的中介作用，自尊和抑郁在睡眠质量作用于自杀意念的路径中起着顺序性中介的作用； 也发现了自尊对中介模型的缓冲，即自尊通过调节睡眠质量与抑郁的关系，对抑郁的中介效应有调节作用。 这两个发现都拓展了立足于“应激－素质－自杀”这三者关系的素质应激理论。

该研究结果为在实践中重视睡眠质量和预防及干预自杀提供了理论依据。第一，我国大学生的睡眠状况堪忧，如睡眠时间缩短、入睡时间和起床时间都较晚、日间功能障碍严重，这与其使用手机、打游戏等不良的睡前行为习惯有关， 更与其养成良好睡眠习惯的意识淡漠有关。然而夜不能寐，寝不能安从不微不足道， 英国诗人莎士比亚曾提到舒适的睡眠才是自然给予人温柔的令人想念的看护。 根据本研究结果，较低的睡眠质量对于自我评价、抑郁，甚至是大学生想死欲念的发生、 自杀动机的激发以及自杀计划的制定均有独特的作用， 因此培养大学生健康的睡眠意识和良好的睡眠习惯至关重要。第二，面临同样的睡眠问题或者其他生活事件时， 高自尊的个体可以调用更多的内部资源来缓冲和应对生活事件造成的恶劣影响， 在大学生的心理发展历程中起到了保护性的作用。 横断历史研究却发现，从1993 年到2013 年我国大学生的自尊水平呈下降趋势（沙晶莹， 张向葵， 2016），这意味着自尊保护性作用的流失，也凸显了提升大学生的自尊水平、增强其自我价值判断和自我接纳能力在大学生心理健康教育和心理咨询中的重要性。

自尊与抑郁之间的关系颇为复杂， 自尊的缓冲效果与压力事件的时间间隔有关，如间隔较短，交互项能负向预测抑郁（Abela， 2002），间隔较长时，两者的交互作用并不显著， 甚至为正向预测（Orth，Robins， ＆ Meier， 2009）。 故本研究局限之处在于使用了横断研究方法，若想深入探讨自尊、抑郁在睡眠质量和自杀意念之间的关系还需使用多个时间点取样的纵向追踪方法。

5 结论

本研究主要得出以下结论： 抑郁在睡眠质量和自杀意念之间起到完全中介作用， 该中介模型的前半段受到自尊的缓冲作用，为有调节的中介模型。相比高自尊的个体， 睡眠质量对抑郁的作用在低自尊的个体中更强。睡眠质量首先作用于自尊、继而作用于抑郁最后对自杀意念产生影响， 构成链式中介模型。