中医馆健康信息平台电子病历系统基本功能规范研究进展

陈翔 汪涛 李肖凤 郑昌锐 刘春 忻凌 于大江 宋伟

摘要：中医馆健康信息平台以服务公众为出发点，以深化医药卫生体制改革为着力点，以维护和增进全体人民健康为宗旨，运用了云计算、大数据、新一代互联网等信息技术，提升中医药各业务系统间的信息共享和业务协同能力。中医馆健康信息平台电子病历系统为借助中医馆健康平台在基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）内使用的电子病历系统，该文结合该具体应用场景，进行了中医馆健康信息平台电子病历系统基本功能规范标准的制定与研究工作，旨在推动中医馆健康信息平台电子病历系统的规范性应用。

关键词：医疗卫生机构;中医诊疗区;中医馆;健康信息平台;基本功能规范

中图分类号：TP391   文献标识码：A

文章编号：1009-3044（2021）25-0074-02

Abstract： According to the need of the construction of the health information platform of the Chinese Medicine Museum， expound the goal and meaning of carrying out the research on the basic functions of the Electronic Medical Record system of the health information platform of the Chinese Medicine Museum， discuss overall function， basic function， main function and extended function of the Electronic Medical Record system of Chinese Medicine Museum， establish a systematic functional specification for Electronic Medical Record system of the health information platform of the Chinese Medicine Museum， make its construction rules to follow.

Key words： community medical institutions; TCM treatment area; TCM Museum; health information  platform; functional specification; research

基层社区卫生服务机构的服务能力向来都被各个国家所重视，近年来我国的卫生医疗行业已经陆续开展了基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）相关的建设实践与研究工作[1]。同时，基层中医馆的建设是医改相关政策中“建设机制”“保持基本”与“增强基层”的强力支撑，也是组成区域卫生信息平台不可或缺的重要部分[2-3]。基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）健康信息平台项目为国家中医药管理局为提升基层中医药服务信息化保障能力而开展的试点项目[4]，安徽为其中一个试点省份，为了使项目能够更好地落地实施，国家中医药管理局配套启动了基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）健康信息平台系列相关标准研究与制订项目，本文介绍了其中一项标准——《基层医疗卫生机构中医诊疗区（中医馆）电子病历系统基本功能规范》（以下简称中医馆电子病历系统基本功能规范）的制订与研究进展。本文以中医馆健康信息平台电子病历系统为基础，以2019年国家中医药管理局办公室发布《中医医院信息系统基本功能规范（修订）（征求意见稿）》[5]的作为指导，从中医馆健康信息平台电子病历系统实际需求出发，研究制定中医馆健康信息平台电子病历系统的基本功能规范，充分考虑了基层中医馆内中医药治疗服务的特点，从而在基层满足人民日益增长的中医药服务需求，经过一系列的标准制定、各渠道征求意见、审查、报批与发布等环节[6]，中医馆健康信息平台电子病历系统基本功能规范经中国中医药信息学会于2019年3月20日作为团体标准发布，标准编号为T/CIATCM 040—2019，于2019年5月1日起正式實施，使之成为建设、管理、规范、评级及推动中医馆健康信息平台电子病历系统应用的规范性参考文件。

1 系统总体功能

中医馆电子病历系统是在基层中医馆范围内使用，以中医馆健康信息平台为依托，通过省级数据中心与国家中医药数据中心互联互通的一套功能性系统[7]。系统为基层中医馆医务人员提供电子化的方式来创建、编辑和保存患者的病历资料，系统围绕提高医疗效率及质量、保障医疗安全而开展工作，内容包括就诊患者在基层中医馆历次就诊过程中产生的完整、详细的临床诊疗信息，功能总体主要包括系统基础功能、系统主要功能和系统扩展功能，其中系统基础功能包括信息采集、授权认证、模板管理、字典管理、日志管理、查询与报表;系统主要功能包括创建电子病历、管理既往信息、编辑电子病历、管理检查检验及中医特色功能等;系统扩展功能包括接口功能、质量控制及系统安全等。中医馆电子病历系统功能结构图见图1。

2 系统基础功能

2.1 功能定义

中医馆电子病历系统基础功能主要包括整个系统通用的基础功能，包括病患基本信息采集、用户授权与认证、病历模板管理以及字典管理等。

2.2 功能要求

1）信息采集：应当支持根据各类手段采集患者基本信息，生成唯一标识号;患者基本信息内容应包括但不限于姓名、性别、出生日期、地址、联系电话等;基本信息的采集可从中医馆HIS系统调用，同时可以支持医生手工录入与补充;支持与医疗保险号、身份证号、居民健康卡号等进行关联;支持自助查重功能;支持多次电子病历的合并功能。2）授权与认证：应支持对各级各类用户、用户组的分级授权管理;支持系统访问规则编辑功能;提供记录、修改及操作权限功能并日志记录;支持用户名与密码组合、数字证书、指纹识别中的一种认证方式，同时支持密码复杂度及有效期验证等。3）病历模板管理：应支持为医务人员提供包括模板创建、模板修改、模板删除、模板调用、模板关联、模板的结构化等功能。提供多种类型的模板创建，如临床文档、文档段、数据组;文档段模板至少包括现病史模板、既往史模板、中医四诊情况模板、中医辨证论治模板、中医处方模板;模板的内容根据类型的不同以不同，但至少包括模板名称、病历记录、模板所属级别（如个人、科室、公用）、模板类型、模板相关内容等;模板应支持关联和结构化功能。