腹腔镜下全子宫切除术后阴道残端裂开的相关因素研究*

施姚，韩科萍，王兰英，马建婷，汪棋秦，黄春芳，张星光

（浙江省余姚市人民医院妇产科，浙江余姚315400）

随着妇科微创技术的发展，腹腔镜下全子宫切除术已广泛应用于临床，其具有创伤小、疼痛轻、恢复快和住院时间短等优点，是目前全子宫切除术的主要术式之一，但术中及术后并发症也对患者的预后带来了较大影响[1]。阴道残端裂开是腹腔镜全子宫切除术后的严重并发症，由于子宫全切术后阴道残端裂开的研究有限，相关报道也较少。有研究[2]指出，其总的阴道残端裂开发生率很低（0.14%～0.28%），而腹腔镜下全子宫切除术后阴道残端裂开的发生率最高可达1.35%，且一旦发生就有可能致命。本研究通过回顾性分析本院5年来1 151 例腹腔镜下全子宫切除术患者的病历资料，了解发生阴道残端裂开的相关因素，针对可能的原因进行积极预防，减少腹腔镜下全子宫切除术后阴道残端裂开的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月－2019年12月本院1 151例行腹腔镜下全子宫切除术患者的临床资料，年龄31～79岁，平均（50.47±6.38）岁，绝经286例，体重指数（body mass index，BMI）为（23.72±3.31）kg/m2。子宫肌瘤635 例，子宫腺肌病217 例，子宫腺肌病合并子宫肌瘤40 例，宫颈上皮内瘤变Ⅲ级及原位癌168例，混合性子宫内膜异位症23 例，子宫内膜不典型增生66例，胎盘部位滋养细胞肿瘤2例。

1.2 手术方法

所有患者术前做好充分的阴道清洁准备，手术均在气管插管全身麻醉下进行，取膀胱截石位，头低臀高，术中监测患者生命体征，包括血压、心率、血氧饱和度、气道内压力。常规消毒、铺巾，留置导尿及放置举宫杯，脐部进气腹针，气腹压力维持在12～14 mmHg，10 mm Trocar 穿刺置镜，左下腹置入1 个10 mm Trocar 和1 个5 mm Trocar，右下腹置入1 个5 mm Trocar，按腹腔镜下全子宫切除术手术步骤操作，术中使用超声刀切割、双极电凝及缝合。术后预防感染并留置导尿72 h，5 d左右出院。

1.3 观察指标

观察患者年龄、BMI、是否绝经、手术原因、合并症、术前血红蛋白、缝合方法、术后血红蛋白值、术后体温和术后性生活时间。

1.4 统计学方法

选用SPSS 23.0 统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以例表示，单因素分析采用χ2检验，多因素采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后阴道残端裂开患者的一般情况

1 151 例患者采用腹腔镜下全子宫切除术，术后阴道残端裂开8 例，发生率为0.70%，有4 例绝经患者。8 例患者中4 例术后3 个月内发生性生活。子宫肌瘤5 例、子宫腺肌病2 例、宫颈上皮内瘤变Ⅲ级1例，术前血红蛋白值<90 g/L的4例。见表1。

表1 8例患者相关资料Table 1 Relevant data of 8 patients

2.2 腹腔镜下全子宫切除术后阴道残端裂开的单因素分析

8例腹腔镜下全子宫切术后发生阴道残端裂开的患者从年龄、BMI、是否绝经、手术原因、合并症、术前血红蛋白值、阴道残端缝合方式、术后血红蛋白值、术后体温及术后首次性生活时间分析，结果显示：术前血红蛋白值、阴道残端缝合方式及术后首次性生活时间与阴道残端裂开相关（P<0.05）。见表2。

表2 腹腔镜下全子宫切除术后阴道残端裂开的单因素分析Table 2 Single factor analysis of vaginal stump dehiscence after laparoscopic hysterectomy

表2 续Table 2

2.3 腹腔镜下全子宫切除术后阴道残端裂开的多因素回归分析

以是否发生阴道残端裂开为因变量，对表2中P<0.05 的各因素按照表3进行赋值，采用多因素Logistic 回归分析，结果显示：术前血红蛋白值<90 g/L 及术后首次性生活时间距离手术<3 个月是腹腔镜下全子宫切除术后阴道残端裂开的独立危险因素。见表4。

表3 各因素赋值情况Table 3 Assignment of each factor

表4 腹腔镜下全子宫切除术后阴道残端裂开的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of vaginal stump dehiscence after laparoscopic hysterectomy

3 讨论

随着腹腔镜下全子宫切除术广泛应用于临床，虽然给患者带来了很多的益处，但也有一些并发症，如皮下气肿、腹壁血管损伤、各种脏器损伤、上腹和肩胛部疼痛等，其中阴道残端裂开是较少见但极其严重的并发症[3]。阴道残端裂开的危险因素有绝经、贫血、合并糖尿病、便秘及咳嗽导致腹压升高、阴道残端预后不良、术后过早性生活等[4]。子宫切除术后阴道残端裂开总发生率0.14%～0.28%，与经腹子宫切除和经阴道子宫切除相比，腹腔镜下全子宫切除术后阴道残端裂开的发生率更高，为0.6%～1.14%[5]。因腹腔镜下全子宫切除术利用能量器械操作，子宫切除术后阴道残端裂开发生率升高还可能与热器械损伤、缝合的宽度及强度不够有关，且其作为一种微创手术，早期恢复日常活动会增加腹部压力，可能反过来影响阴道穹窿的愈合。

我院1 151 例腹腔镜下全子宫切除术患者中，术后阴道残端裂开8 例，发生率为0.70%。其中，2 例因肠管经阴道脱出，急诊行开腹探查见肠管没有嵌顿及坏死，行阴道残端修补术，4 例经阴道缝合，2 例保守治疗，所有患者恢复可，没有腹膜炎及其他并发症出现，预后好。本研究通过单因素分析发现，术前血红蛋白值<90 g/L、间断缝合及术后首次性生活时间<3个月与发生腹腔镜下全子宫切除术后阴道残端裂开有关，多因素Logistic 回归分析结果表明：术前血红蛋值<90 g/L 和术后首次性生活时间<3 个月是发生腹腔镜下全子宫切除术后阴道残端裂开的独立危险因素。经过手术创伤，患者抵抗力下降，加之术前贫血，影响术后恢复及创面的愈合，引起阴道残端愈合不良。术后过早性生活及频繁性生活易导致阴道残端裂开，由于外力直接作用于阴道残端，更易使其裂开，且性生活后阴道pH 升高，阴道微生态环境被破坏，菌群失调，易引起阴道炎，从而影响阴道残端愈合，多个因素互相作用，导致阴道残端裂开的发生率升高[6-7]。由此可见，术前纠正贫血及术后3个月内禁止性生活可以减少阴道残端裂开的发生。术后应加强患者随访，发现阴道残端出血、炎症及愈合不良时要及时处理，可减少阴道残端裂开的发生。

腹腔镜下全子宫切除术的难度较高，术式学习曲线较长，镜下器械操作及缝合技术熟练的程度、缝合方式的选择等对于并发症的发生也有一定影响[8-9]。手术医生在腹腔镜下缝合阴道残端时容易错误识别距离，导致缝合宽度不够，影响后期愈合。因此，术者需特别注意阴道残端缝合的宽度。同时，临床医生要提高镜下手术操作技巧，熟悉盆腔解剖，避免损伤周围组织与器官，减少术中出血及缩短手术时间，从而预防阴道残端裂开[10]。本院使用超声刀切开阴道壁，相对于单极和双极，带来热损伤的风险更小，但由于腹腔镜下能量器械操作的特殊性，热损伤仍然是一个不可忽视的危险因素[11]。

其他方面的影响因素，如术后降低腹腔内压力的措施，在理论上也有利于阴道残端愈合，患者应适当运动，注意饮食结构，保持大便通畅，必要时使用大便软化剂防止便秘，注意治疗长期慢性咳嗽及呕吐。绝经后妇女因雌激素水平下降、阴道抵抗力减弱，容易引起菌群失调及阴道炎症，也会影响残端愈合，术后适当雌激素补充治疗也有助于残端愈合[12]。

综上所述，腹腔镜下全子宫切除手术给患者带来了很多益处，但该手术引起的并发症需重视，尤其是阴道残端裂开，术前纠正血红蛋白≥90 g/L和术后首次性生活时间距离手术≥3个月可以减少腹腔镜下全子宫切除术后阴道残端裂开的发生。但本研究尚有许多不足之处，需要今后积累更多的病例更进一步深入研究。