“行政MDT”管理在DRGS医保支付方式改革中的作用与效果

李长江　林宁　肖瑾　万艳春　王君华

[摘 要]探讨“行政MDT”管理在二级综合医院准备实施DRGS医保支付方式改革中的作用及效果。比较实施“行政MDT”管理前后员工对DRGS、ICD编码、CMI指数的认知度，不同质控指标。实施“行政MDT”管理后员工对DRGS、ICD编码、CMI指数的认知度显著提升（P<0.05），临床路径入组率、病案首页完整率、疾病诊断的正确选择与排序率均同比上升，职工医保次均住院费用8539元（t值5.576、P<0.01）、平均住院日10.91天（t值8.855、P<0.01）、住院药占比35.16%（t值17.411、P<0.01），差异均有统计学意义。“行政MDT”管理在二级综合医院为实施DRGS医保支付方式改革的准备阶段发挥了积极作用，合理控制了医疗质控指标，规范了医疗行为，节约了医疗资源，提升了医院管理水平。

[关键词]“行政MDT”;DRGS;质控指标

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.30.148

我国于2017年6月启动DRGs收付费改革试点，目前，在我市三级医院中DRGS管理系统暂时均还没有上线，医保部门暂时尚未实施，但推进按病种付费已势在必行。[1]虽然在二级综合医院实施DRGs医保支付方式，因硬件、软件的欠缺，难度系数更大，但我院仍因势而上，从对员工的理念、认知度、传统的合理控费等运用指标，以及拓展创新性指标，临床路径管控、疾病诊断的正确选择与排序、病案首页的规范化、病案的回收率等方面，通过实施“行政MDT”管理，为即将实施的DRGS医保支付方式改革做准备，经过实践取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院从2018年7月1日正式启动，预实施DRGS医保支付方式改革的准备工作。从信息系统中调取管理前（2018年1—6月）、管理后（2019年1—6月）出院的职工医保患者的次均住院费用、平均住院日、药占比、临床路径入组率、病案首页完整率、疾病诊断的正确选择与排序率进行比较;通过问卷调查，比较实施“行政MDT”管理前后我院员工（医生、护士、医技人员、科主任、护士长、中层干部、其他人员）对DRGS、ICD编码、CMI指数的认知度。

1.2 方法

（1）组建“行政MDT”团队。于2017年1月成立院医保“行政MDT”组织[2]。分管院长负责，由医保科牵头，医务科、护理部、药剂科、经管科、财务科、信息办、病案管理科7个职能科室组成，院办、感管科、人事科3个职能科室协调并监督实施。

（2）制定实施方案。2018年6月医保科牵头通过3次团队的讨论，运用“头脑风暴法”[3]找差距、做准备，运用鱼骨图[4]分析、寻找解决方案并制定计划表、路线图实施“行政MDT”管理。

（3）组织全院培训。分别对全院不同人群进行DRGS医保支付方式针对性的培训6场，如医护人员的临床路径管理、全院管理人员的专题培训等。

（4）实施“行政MDT”管理：

医保科：①宣传动员，发挥科主任的传、帮、带作用。 ②联合医务科、經管科、财务科、护理部、药剂科管控KPI指标，提高管理效率。③关注上级医保政策，及时调整院内管控举措。

医务科：①临床路径。2018年上半年开展了26个病种，入径例数420例，入组率38%，完成率8.6%;2019年上半年开展了46个病种，入径例数1490例，入组率88.79%，完成率42%。②每月联合药剂科、医保科、经管科对在院患者进行“三合理”检查、通报、持续改进、考核。③针对异动指标，2018年下半年召开了骨科、心内科、肛肠科、妇产科4个专科建立座谈会。④每月开展病案首页点评活动，对前5名、后5名予以奖惩、通报和考核。

经管科：①药耗比考核，控制医疗成本，保证药品、耗材使用的合理性和安全性。②每月公布三四级手术数量，促进手术质量的提高。③每日公布诊疗组住院人数、出院人数、出院者平均床日、住院时间超30天病人信息发布等，及时为科主任提供讯息。④对KPI指标差或异动明显的科室，进行效益分析，查找原因，2018年下半年召开骨科效益分析会，协助临床科室共同解决问题。

病案管理科：①培养编码员，以保证ICD 编码的准确与完整[5]。科室新增1人，有计划安排外出培训、学习。②反馈出院3日内病案首页的出院诊断与排序有异议的信息，设置3天沟通、修订时间以加强病案首页质量的管理。③每月3号公布、通报各诊疗组病案首页完整率和病案回收率，疾病诊断的正确选择与排序率，小于目标值予以考核。

信息管理办公室：①2018年3月信息科从设备科中分离，单独设置信息管理办公室[6]。②硬件投入：临床路径管理系统、HIS身份识别系统、检验科试剂管理系统、医院短信平台等。③运用PDCA管理[7] 2018年上半年梳理出问题167个，下半年解决164个，确保信息的准确性、完整性及动态浏览性。④低于目标值的指标实现系统预警提醒功能。⑤病案首页实现系统障碍设置，达到了事前、事中监管的目的。

其他科室：如药剂科的抗菌药物使用管控、辅助用药监管;临床护理路径（Clinical Nursing Pathway，CNP）[8]的应用;责任会计制度[9]的实施等均促进了此项目工作的进展。院办、感管科、人事科3个职能科室，从团队成员的履职情况、计划表的完成情况、相关的指标管控情况、临床医护人员的评价情况四个方面，每个月进行评价考核，在院管理绩效中予以奖惩。

1.3 评价方法

①比较管理前后我院员工对DRGS、ICD编码、CMI指数的认知度。采取分层抽样问卷调查法，在管理前后，分别发放220份问卷调查表，发放人群均为中层干部、科主任、护士长、医生、护士、医技人员、其他人员，回收率均为100%，对医保支付方式、DRGs、ICD编码、CMI指数等认知度分为“非常不了解”“不了解”“一般”“了解”“非常了解”。②比较管理前后职工医保出院患者的次均住院费用、平均住院日、住院药占比。③比较管理前后临床路径入组率、病案首页完整率、疾病诊断的正确选择与排序率。