全面质量管理在医院医保病案管理中的应用效果

相虹

摘  要：目的  析医院医保病案管理中开展全面质量管理对提升病案管理质量的效果。方法  随机选取2019年1月～2020年12月内蒙古自治区人民医院管理的400份医院医保病案资料，根据不同时间将所有医保病案资料分为对照组（2019年医院医保病案管理采取常规方法）与观察组（2020年全年在医院医保病案管理中加强全面质量管理），每组200份。分析在医院医保病案管理中开展全面质量管理对提升病案管理质量的效果（甲级病案率、病案缺陷情况分析、病案管理质量评分分析、医务人员病案业务能力考核）。結果  观察组甲级病案率较对照组明显增加、病案缺陷数明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组病案管理中对应检查单、诊断单、医嘱单、手术记录单评分均高于对照组，观察组工作人员在病案管理理念、病案管理方法、病案信息化管理考核评分高于对照组差异均有统计学意义（P<0.05）。结论  在医院医保病案管理中开展全面质量管理，能够提升病案管理质量，减少病案缺陷，提高医务人员的病案管理水平。

关键词：医院医保病案管理;全面质量管理;病案管理质量;病案差错;病案管理水平

中图分类号：R197.323    文献标识码：A    文章编号：1009-8011（2021）-15-0026-03

当前我国不同医疗服务机构收治患者数量较多，患者在就诊期间以及医院开展医疗服务活动期间会产生较多文件资料，如影像检查、实验室检查资料、书面文件等，这些资料都是形成病案的主要资料[1]。医院临床管理工作内容众多，其中患者医保病案属于一个重要的管理方面，医保病案中的相关信息都是不同患者基本医疗保险报销的依据。当前我国在病案管理方面积累了一定的经验，医院病案管理需要对医院在为患者服务过程中产生的各类病案资料进行回收、整理、装订、编号、归档、应用等。新的时代背景下融入了更多现代信息技术，对医院医保病案管理要求更高。鉴于常规病案管理中存在一定的不足之处，内蒙古自治区人民医院在观察组病案管理中开展全面质量管理，有效地提高了病案管理质量，同时促进了医务人员病案管理水平的提高，现就有关资料回顾分析如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

随机选取2019年1月～2020年12月内蒙古自治区人民医院管理的400份医院医保病案资料，根据不同时间将所有医保病案资料分为对照组（2019年医院医保病案管理采取常规方法）与观察组（2020年全年在医院医保病案管理中加强全面质量管理各200份）。对照组与观察组均包括40份消化内科病案、40份泌尿外科病案、40份妇产科病案、40份骨外科病案和40份耳鼻喉科病案。对照组中，男92例，女108例;年龄20～75岁，平均年龄为（48.62±6.37）岁。观察组中，男90例，女110例;年龄21～77岁，平均年龄为（48.65±6.35）岁。对照组与观察组均包括相关科室主治医师20名[男14名，女6名;年龄25～38岁，平均年龄为（32.80±5.28）岁]和档案室工作人员20名[男12名，女8名;年龄20～35岁，平均年龄为（32.50±4.20）岁]。2019年～2020年病案管理工作人员数量无变化，工作人员业务岗位无调动。两个时间病案资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：经医院伦理委员会批准，患者对本研究知情同意。

排除标准：资料不全者。

1.3  方法

对照组采用常规方法进行医保病案管理，根据就诊患者实际情况，由相关科室主治医生完成患者不同医学资料的回收、整理、装订、编号、归档、应用。医保病案管理过程中需要及时核对不同患者的基础信息记录情况，完成纸质病案首页疾病编码、录入病案首页信息、按照病案资料管理流程由相关人员完成处理，保证病案首页相关信息记录与录入的真实性与准确性。

观察组在医院医保病案管理中开展全面质量管理，采取的管理措施包括：①分析医保病案管理质量问题与原因，结合不同科室日常医保病案书写要求，确定出规范医保病案书写流程与具体细节、加强医保病案书写评审细则，评价收治患者是否按照医保协议、医保信息是否满足医保报销要求等;对不同患者用药以及药物是否属于医保目录等予以审核，评价不同患者病例诊断信息是否齐全，自费药品等有无单独列出以及有无患者知情同意书，严格审查不同患者相关检查、医嘱、治疗记录、护理记录、缴费记录等信息是否完整。确保不同患者各项医保病案信息的完整性与真实性。②持续加强医保病案教育，注重考核，组织不同科室主治医生、病案管理相关人员进行现代信息化制度下的病案管理培训，比如国家医保政策制度、医保方面的法律法规、骗取医保的典型案例等;结合不同科室实际情况，选择典型的医保病案管理中的病案缺陷问题，通过集体讨论与分析，提高不同科室对医保病案书写的重视。制定医保病案管理考核标准，对不同科室整体、科室医务人员医保病案综合管理效果进行绩效考核。③注重过程管理，制定赏罚制度。不同医保病案在离开科室前应开展自查工作，确保无误后方可归档。不同科室可成立质控管理小组，不定期对医保病案予以抽查，根据抽查结果及时反馈。制定与医保病案管理有关的赏罚制度，甲级病案率较高、无病案缺陷者可得到物质或非物质激励，而对于病案缺陷率较高的可予以处罚。

1.4  观察指标

甲级病案率：参照病案书写质量判定[2]，总分值为100分，85分以上为甲级病案;70～84分为乙级病案;60～69分为丙级病案，甲级病案占所有病案百分比即为甲级病案率。

病案缺陷情况：诊断依据不充分、用药指征记录不全、特殊检查无记录、医嘱与收费清单不相符与特殊项目审批表不全。

病案管理质量评分：从检查单、诊断单、医嘱单、手术记录单方面评价[3]，每项0～25分，分值越高对应病案管理质量越高。

医务人员病案业务能力考核[4]：病案管理理念、病案管理方法、病案信息化管理，每项0～100分，分值越高对应业务能力越强。

1.5  统计学分析

使用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验;计量资料采用（x±s）表示，组间比较行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  甲级病案率分析

对照组甲级病案率为92.50%（185/200），观察组甲级病案率为99.00%（198/200），观察组甲级病案率高于对照组，差异有统计学意义（χ2 =10.382，P =0.001）。

2.2  不同時间病案缺陷情况分析

与对照组相比，观察组病案缺陷数明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3  不同时间病案管理质量评分分析

观察组病案管理检查单、诊断单、医嘱单、手术记录等质量评分高于对照组对应指标，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4  医务人员病案业务能力考核

与对照组相比，观察组医务人员病案管理理念、管理方法以及信息化管理业务能力考核评分明显提高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3  讨论

医保病案存在病案缺陷的情况下，可能出现医保的拒绝赔付，增加纠纷发生率，且对医院、患者、保险机构均产生一定的影响，对此，提高医保病案管理质量具有重要的现实意义[5]。

结合以往医保病案管理情况，出现病案缺陷的情况较多，如对患者病史采集不详细、体格检查不认真、病案书写的习惯性思维、信息录入中没有检查与复核等。这些问题都使实际医保病案管理质量受到影响。

全面质量管理是一种科学的管理程序，是一种建立在全员参与基础上的、以提高质量为目的的管理方法，不仅应用在商界，在医院也应用广泛。全面质量管理通过让患者及医院满意、提高社会效益而达到成功的管理途径，可以不断提高医院的服务质量。全面质量管理的方法遵循PDCA（Plan、Do、Check、Act）循环内容，制订质量计划并完成，周而复始地运转这个程序。从本次研究结果分析，通过全面质量管理，甲级病案率从92.50%提高到99.00%，证实了全面质量管理的有效性。病案缺陷率也从10.00%下降到1.00%，这也是甲级病案率提高的原因之一[6]，此外，病案管理质量评分、病案管理相关人员的考核评分也明显提高，这些都是甲级病案率提高的原因之一[7]，从不同角度证实了开展全面质量管理在医保病案管理方面的促进作用。

观察组医保病案管理质量的提高与使用的管理措施有着密切关系，通过分析医保病案管理质量问题与原因，能够深层次了解医保病案管理常见缺陷以及缺陷原因，有利于从不同角度采取管理措施，减少医保病案缺陷率。持续加强医保病案教育，注重考核能帮助参与医保病案的管理人员提高对病案管理的重视，逐步提高病案管理业务能力。注重过程管理，制定赏罚制度能够进一步规范管理，激励病案管理人员认真对待工作。

综上所述，在医院医保病案管理中开展全面质量管理，能够提升病案管理质量，减少病案缺陷，提高医务人员的病案管理水平。

参考文献

[1]王美艳，彭利军，屈芳，等.全面质量管理在提高医保病案编码准确率时的应用[J].办公室业务，2019，325（20）：76-77.

[2]杨柳，陈国强，张少明，等.分级诊疗制度的实施对三级医院病案质量管理影响与对策[J].中国医院，2021，25（5）：46-47.

[3]车莉.追踪方法学联合PDCA循环管理对医院病案管理的影响[J].哈尔滨医药，2021，41（1）：114-116.

[4]钱文丽，王黎，苗豫东.某三级专科医院病案管理现状调查与分析[J].临床医学研究与实践，2021，6（10）：181-183.

[5] 丛霖，张娟，逄雅钧，等.基层医院病案管理信息化应用探索[J].医学信息学杂志，2020，41（10）：79-82.

[6]杨英，齐德广.医疗健康大数据视角下医院病案的统计及管理[J].中华医学教育探索杂志，2019，18（9）：961-965.

[7]李博，邱彩霞，曾国琼，等.精细化病案管理在医院病案管理中的应用效果探讨[J].中国病案，2019，20（8）：1-3.