山东省三级医院门诊质量管理体系的构建

陈麒麟　封秀萍　郑彦　魏萱　李振香　冯玉婕

[关键词] 门诊;质量管理;指标体系;德尔菲法

[中图分类号] R197.323          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2021）17-0147-04

Construction of outpatient quality management system of tertiary hospitals in Shandong province

CHEN Qilin   FENG Xiuping   ZHENG Yan   WEI Xuan   LI Zhenxiang   FENG Yujie

Outpatient Department， Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University， Ji′nan   250021， China

[Abstract] Objective To construct the outpatient quality management system of tertiary hospitals in Shandong Province， and to provide a reliable basis for improving the quality of outpatient management in the province and promoting homogenized services. Methods A preliminary questionnaire for outpatient quality management standards in Shandong Province was drafted through research on national medical and health policies and group discussions. The Delphi method was used to organize two rounds of expert consultation. The experts evaluated the importance level， familiarity， and judgment basis of the items， and put forward suggestions for additions and deletions. The expert opinions were summarized. The arithmetic mean of importance grade scores， full score ratio， coefficient of variation， and coordination coefficient were calculated， and the enthusiasm and authority of experts were evaluated. Results The positive coefficient of the two rounds of expert consultation was 100%. The coordination coefficient （W） was 0.306， 0.311， χ2=425.603， 441.977， P=0.00， 0.00. The authority coefficient of the expert was 0.902. The result is an outpatient quality management system with eight dimensions and 40 specific items. Eventually， an outpatient quality management system including 8 dimensions and 40 specific items was formed. Conclusion This study has established the outpatient quality management system of tertiary hospitals in Shandong Province， which is highly scientific and authoritative， and provides an important basis for outpatient quality management in our province.

[Key words] Outpatient; Quality management; Index system; Delphi method

門诊是患者到医院就诊最早接触的场所，是医院面向社会、为患者提供医疗服务的重要窗口，门诊作为医院工作的重要环节，其工作的优劣、质量的高低是医院整体技术水平的直接反映，是衡量医院管理水平的重要指标之一[1-4]。有学者指出，医疗服务质量是医院发展的生命线和医院管理的核心内容[5-8]，直接决定了医疗机构的竞争力[9]。评价医疗质量离不开评价指标[9]，一个好的评价指标体系可以真实、客观、公正的反映医疗质量的实际水平，从而促进医院进一步提高医疗质量、改善医疗服务[10]。

尽管《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》、《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》、国家等级医院评审标准等均对门诊质量管理及其评价指标提出了要求，但国内相关研究主要集中在住院部，对门诊重视程度不够[11]，专门针对门诊质量管理体系的研究相对缺乏，在门诊服务质量、门诊医疗质量管理方面尚未建立规范的质量控制标准[12]。

鉴于此，本研究以山东省门诊管理质量控制中心为依托，结合我省医疗机构门诊管理实际情况和工作经验，由山东省门诊管理质量控制中心挂靠单位山東第一医科大学附属省立医院作为牵头单位，联合质控中心内国家卫健委委属委管三级医疗机构2家、山东省卫健委委属委管三级医疗机构11家及省内16地市三级医疗机构16家门诊部负责人，于2019年9月至12月完成了山东省三级医院门诊质量管理体系的构建，旨在为门诊质量管理提供标准，为全面提高全省三级医院门诊质量、推进同质化服务、提升患者就医获得感提供可靠依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 研究小组  研究小组由山东第一医科大学附属省立医院门诊管理者6名组成，男2名，女4名，平均年龄（43.50±10.91）岁，平均门诊管理年限（6.42±3.14）年。职称：主任护师2名，主任医师1名，高级讲师1名，经济师2名。研究小组主要承担：拟定研究主题，编制专家咨询问卷，确定咨询专家并实施咨询，对咨询结果进行整理反馈，进行研究结果统计分析等工作。

1.1.2 咨询专家  咨询专家29人，均为山东省门诊管理质量控制中心第二届专家委员会成员，均在省内三级医院担任分管门诊副院长或门诊部主任、副主任职务。专家年龄42～56岁，平均（50.21±4.42）岁;从事门诊管理年限1～17年，平均（6.81±4.66）年。职称：高级职称12人，副高级职称14人，中级职称3人。学历：博士2人，硕士9人，本科18人。

1.2 方法

1.2.1 拟定专家咨询问卷  根据国家医疗卫生政策对门诊服务、质量等管理要求，结合日常门诊管理工作，多次召开小组会议，反复分析讨论，筛选初步条目，并进行层次结构归类，形成专家咨询问卷。问卷包括：（1）前言，说明研究背景、目的、填表说明等;（2）专家一般情况调查，包括性别、年龄、学历、职称、职务、从事门诊管理年限;（3）对研究问题的熟悉程度及判断依据;（4）主体，包括8个维度，41个具体条目，每个条目采用Likert 5级评分法编制，分为非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要供专家选择，并留有空间供专家发表意见。第二轮问卷根据第一轮专家咨询结果及研究小组分析讨论调整形成。因两轮咨询专家完全一致，因此专家一般情况、熟悉程度、判断依据仅在一次问卷中进行调查。

1.2.2 德尔菲咨询过程  第一轮采用现场填写的方式收发问卷，并现场访谈专家意见。研究小组经过对第一轮专家问卷及意见进行汇总、整理、分析，并经研究小组讨论，形成第二轮专家问卷，再次征询专家意见。第二轮采用电子邮件方式发放问卷，2周内收回。经两轮咨询，专家意见趋于一致，故结束研究。

1.2.3 专家咨询问卷赋值情况  各条目的重要性等级评价：非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要，依次赋5，4，3，2，1分。熟悉程度评价：很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉，依次赋1，0.8，0.5， 0.2，0分。判断依据：分为理论分析、实践经验、同行了解、专家直觉4个维度，每个维度又根据对专家判断影响程度分为大、中、小，依次赋值为理论分析（0.3，0.2，0.1）、实践经验（0.5，0.4，0.3）、同行了解（0.1，0.1，0.1）、专家直觉（0.1，0.1，0.1）。

1.2.4 条目筛选标准  根据专家对各条目的重要性等级评分，计算出算术均数（Mj）、满分比（Kj）、变异系数（Vj），用“界值法”进行筛选。其中，重要性分数均值、满分比为高优指标，其界值=均数-标准差;变异系数为低优指标，其界值=均数+标准差。重要性分数均值、满分比得分低于界值且变异系数高于界值的作为拟删除条目。拟删除条目及专家意见中提出的应增加或删除的条目，最终经研究小组讨论后予以修改。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对数据进行分析，专家一般情况用均数描述。专家的积极性用应答率表示。专家意见的集中程度用条目的重要性等级评分的算术均数、满分比表示。专家意见的协调程度用变异系数和协调系数表示。专家权威程度用权威系数表示。

2 结果

2.1 专家积极性

第一轮咨询问卷发放29份，回收29份，应答率100%，提出建议的专家29人，占100%;第二轮咨询问卷发放29份，回收29份，应答率100%，提出建议的专家2人，占6.89%。

2.2 专家权威程度

权威系数（Cr）为熟悉程度（Cs）和判断依据（Ca）的算术平均值，即Cr=（Ca+Cs）/2=（0.876+0.928）/2=0.902。

2.3 专家意见的集中程度和协调程度

两轮咨询各条目的重要性评分的均数、满分比、变异系数见表1。两轮咨询的协调系数Kendalls W=0.306、0.311，χ2=425.603、441.977，P=0.00、0.00。

2.4问卷指标的处理

2.4.1 第一轮  第一轮问卷包括8个维度、41个具体条目，根据拟界值法，删除均数<4.06、满分比<38.96%、变异系数>22.31%的条目，即“预约成效”、“感控管理”、“爽约率”、“复诊率”、“耗占比”5个，并结合专家及研究小组意见增加“门诊流量监测分析”、“排班管理”、“实名制就诊”、“检查等待时间”、“窗口等待时间”、“检验检查报告出具时间准时率” 6个条目。

2.4.2 第二轮  第二轮问卷包括8个维度和42个具体条目，根据拟界值法，删除均数<4.19、满分比<33.34%、变异系数>15.98%的条目，即删除“次均费用”、“药占比”2个条目，“健康宣教”虽符合拟删除标准，但考虑其在拓展门诊服务、预防疾病、促进健康中的重要作用，予以保留。

3 讨论

3.1 研究结果的科学性

德尔菲法是结构化处理过程，近年来，我国卫生系统大量采用该方法对卫生事业发展作预测、评估以及决策分析等[13]。国内研究认为一般经过2-3轮咨询后专家意见协调程度和误差控制即可满足分析要求，通常专家数以15-50人左右为宜[13]，本研究均符合上述要求。

本研究咨询专家为山东省门诊管理质控中心成员，包括国家卫健委委属委管三级医疗机构2家、山东省卫健委委属委管三级医疗机构11家及山东省内16地市三级医疗机构16家门诊部负责人，所有专家均具备中级及以上职称和本科以上学历，大多数专家具有多年医院管理和门诊管理经验。专家权威系数是影响研究结果的重要指标，有资料表明专家权威系数≥0.7具有较好的权威性，大于0.8则表明专家对研究内容的选择具有较大把握，本研究中专家权威系数为高达0.902，因此本研究咨询专家具有较好的代表性和权威性，保证了本研究的质量和可靠性。问卷的应答率代表了专家对该研究的积极性，本研究两轮咨询问卷的应答率均为100%，充分体现了专家高度的关注程度和研究积极性。变异系数代表专家对某条目意见的一致性，该研究通过界值法，将变异系数控制在较低水平，以保障专家对各条目意见的协调程度。

3.2指标体系的特色

研究小组和咨询专家均普遍认为，门诊管理具有多面性和复杂性的特点，有些指标需进行量化评估，如门诊量、预约率、满意度等，有些则存在量化难度，如就诊环境、患者安全等。为保障指标体系的实用性和操作性，该体系的架构囊括了定性指标和定量指标，既能够定性评价又可便于量化。

从两轮专家咨询结果看，重要性评分均数较高、变异系数较低，即专家意见一致性高的条目，主要集中在组织建设、就诊环境、劳动纪律、患者安全等以保障诊疗质量和服务为主的指标。而符合删除标准的，如次均费用、药占比、耗占比，可能因其与门诊质量、患者就诊感受无直接关系，未被专家作为门诊管理的首要指标。

此外，该体系还兼具全面评估和突出重点的特点。除常规的组织建设、就诊环境、流程管理、患者安全等维持门诊质量和安全的必要管理指标外，又突出了等级医院评审、进一步改善医疗服务行动等关注的预约诊疗、MDT等方面，符合目前国家要求和门诊管理需求。

3.3开展本研究的意义

医疗质量是医疗安全的核心，医疗质量不仅影响医院的生存和发展，更加影响到患者的生命安全和健康[14]。加强门诊质量控制才能保障医疗安全、提升管理能力、提高服务水平[15]。本研究初始问卷由研究小组精心编制，通过两轮德尔菲法咨询及研究小组充分论证，最终建立了包括8个维度40个条目的门诊质量管理体系。参与本研究的专家为本省门诊管理领域的带头人，其制定的标准符合本省实际情况，代表本省门诊管理的先进水平，填补了我省三级医院门诊质量管理体系的空白，为全省三级医院提供了统一的门诊管理依据和量化标准，也为全国门诊质量管理提供了重要的参考。

3.4 不足之处

目前该项工作取得的研究成果，已在我院门诊管理中应用，但尚未在全省三级综合医院中推广使用，下一步，需依托我省门诊管理质量控制中心平台，将该标准推广应用到全省三级医院。此外，由于门诊质量管理的相关研究相对较少，本研究中构建的门诊管理体系还需在具体应用中验证并不断完善，确保其更好的促进我省门诊管理质量的提高和同质化水平的提升。

[参考文献]

[1] 吴家锋，程陶朱，孟洁，等.三级医院门诊医生医疗质量评价指标体系构建与应用[J].中国医院，2019，23（5）：50-53.

[2] 储爱琴，范西真，贺雪梅，等.安徽省211家二级以上医疗机构门诊服务质量现状分析[J].中国医院管理，2019， 39（7）：36-38.

[3] 杨骅，陈羽中，陈珏，等.综合性医院门诊流程改造中的精益管理[J].中国医院管理，2012，32（11）：80-81.

[4] 段桂敏，余伟萍，李卓颖，等.门诊服务接触质量评价体系构建与测量研究[J].中国卫生事业管理，2014，31（12）：892-896.

[5] 李书章，阮炳黎. 走以提高医疗服务质量为核心的内涵式发展道路[J]. 求是，2012，19：45-47.

[6] 徐娟，唐艳艳，潘振宇，等.我国三级综合医院医疗质量安全核心制度演化进程[J].中国医院管理，2017，37（11）：37-39，42.

[7] 徐蕊，钟秀明，刘华锋.基于三大质量管理理论的医院全面质量管理体系构建[J].现代医院管理，2020，18（5）：前插1，2-6.

[8] 吴丽华.三级综合医院内部质量管理体系的建立与实践[J].江苏卫生事业管理，2020，31（2）：182-185.

[9] 辛有清，聂广孟，潘习龙，等.我国综合医院医疗质量评价体系中的弊端[J].中国医院管理，2011，31（10）：21-22.

[10] 辛有清，张桂林，潘習龙，等.综合医院医疗质量关键评价指标的系统分析[J]. 中华医院管理杂志，2011，27（10）：731-733.

[11] 苏宇，李刚，涂顺桂，等.构建门诊医疗质量管理体系[J].中国卫生质量管理，2020，27（5）：27-30.

[12] 叶善龙，蒋学余，金立，等.建立上海市长宁区社区卫生服务中心门诊管理质控督查标准的实践[J].上海医药，2016，37（6）：11-13.

[13] 曾光.现代流行病学方法与应用[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994：250-258.

[14] 郭建民. 综合性医院医疗质量管理的现状与应对策略[J].医疗装备，2017，05：52-53.

[15] 姚峥，汉业旭，安凤梅，等.门诊医疗质量控制方法与实践[J].中国医院，2019，23（8）：11-13.

（收稿日期：2021-01-09）