PIVAS对奥沙利铂甘露醇注射液开展分剂量调配、收费、报销模式的探索与思考

王尧，高凤，邓嘉玉，宋燕青，王相峰

130021长春，吉林大学第一医院 药学部

奥沙利铂系国内临床上广泛使用的第3代铂类抗肿瘤药物，主要通过产生烷基化结合物作用于DNA，形成链内和链间交联，从而阻断DNA的复制与转录[1-2]；现临床主要应用于结肠癌、直肠癌、胃癌等各类消化道肿瘤的治疗或者辅助治疗[3-5]；是《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》乙类药品。奥沙利铂甘露醇注射液是将奥沙利铂加入到等渗的甘露醇溶液中制成的大容量注射液，现已广泛应用于临床，但在我院静脉用药集中调配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)配置该药的过程中，发现其存在剩余药液过多、浪费医疗资源的问题。笔者经检索文献发现，国内外尚未提出对奥沙利铂甘露醇注射液剩余药液浪费过多问题的解决方法，且相关研究较少[6]。为解决此问题，我院PIVAS对奥沙利铂甘露醇注射液分剂量使用模式进行了探索与实践。本文对该模式的建立与应用进行总结与效果分析，以期促进药品资源效益最优化，为抗肿瘤药物的临床安全、合理使用提供参考和借鉴。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 药品资料 奥沙利铂甘露醇注射液(规格：100 mL：奥沙利铂0.10 g与甘露醇5.00 g，批准文号：国药准字 H20050962，生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司)，用法用量：在单独或联合用药时，推荐剂量为按体表面积一次130 mg/m2，静脉输注2～6 h。没有主要毒性出现时，每3周(21天)给药1次。剂量的调整应以安全性，尤其是神经系统的安全性为依据，价格：381.35 元/瓶。

1.1.2 奥沙利铂甘露醇注射液在我院临床应用的现状 经调研，2019年12月至2020年11月经我院PIVAS配置的奥沙利铂甘露醇注射液有1 326组，共计使用2 597瓶药品，76.92%的患者药品单独配置后存在剩余药液的情况。为保证患者用药安全、有效，剩余药液并不能保存至患者下次使用，故剩余药液均按医疗废弃物处理。1 326名患者共计废弃药液47.04 g，相当于470瓶完整药品，严重浪费医疗资源、增加患者经济负担。

1.2 方法与过程

1.2.1 分剂量调配、收费模式实施流程 参考我院片剂药品分剂量收费模式，经我院静脉用药集中调配中心与财务部门、信息中心、药品生产厂家协调沟通，建立奥沙利铂甘露醇注射液单剂量1 mg账页、按照单价3.813 5元/1 mg进行收费的相关内容；与医保中心沟通药品费用报销相关问题，最终按照患者实际使用剂量进行收费与报销；与临床医、护沟通医嘱开立及药品调配、配送问题。同时，根据《医疗机构药事管理规定》、《静脉用药集中调配质量管理规定》，制定相关管理制度及操作规范并对审方药师、调剂药师进行培训，以保证药品调配安全，具体流程见图1。

图1 奥沙利铂甘露醇注射液分剂量调配、收费及报销模式实施流程

1.2.2 分剂量调配操作规范 由于奥沙利铂甘露醇注射液为细胞毒性药物，为保证调配后成品药液的输液质量以及调剂人员的安全，参考奥沙利铂甘露醇注射液药品说明书，依据《中华人民共和国药品管理法》和《处方管理办法》，我院PIVAS制定了详细的奥沙利铂甘露醇注射液分剂量调配操作规范，根据用药医嘱，经药师进行处方适宜性审核，再由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对该药品进行分剂量调配，具体操作规范如下:1)接收医嘱，由审方药师对处方进行适宜性审核；2)按照医嘱摆放药品及输液；3)根据医嘱剂量计算需抽取药液，药液按照1 mg/mL计算，分两步骤对药液进行抽取：整剂量使用20 mL注射器抽取，1 mL以下的非整剂量使用1 mL注射器抽取，抽吸过程中避免在同一位置穿刺，以免穿刺部位破损、胶塞颗粒掉落；4)将药液缓慢推注到溶媒输液袋的溶媒中，轻轻翻转输液袋混匀，避免气泡产生；5)每日同一批次药品配置结束后，将剩余药液丢弃于带有化疗废弃物标识的密闭容器中，等待集中销毁；6)成品检查，再次核对调配药品是否与用药医嘱相符，并仔细查看是否有瓶塞或未溶解颗粒，检查无误后，将成品输液放置于带有化疗药物标识的密封容器中，由药品配送人员送至医疗区。注意事项：同一种药品、同一天、同批次配置时，才可共用药品，实施药品分剂量调配。

1.3 统计学方法

采用配对样本t检验分别对开展药品分剂量调配前、后的用药数量、用药费用及医保报销金额进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 药品分剂量使用前、后用药数量及费用情况

统计2020年12月1日至2021年1月31日期间，开展药品分剂量调配后经我院PIVAS集中调配的奥沙利铂甘露醇注射液的用药信息共383条；计算其若未开展药品分剂量调配模式的实际用药数量及费用情况；对分剂量调配前、后用药数量、收费和报销情况进行t检验分析。结果显示，奥沙利铂甘露醇注射液分剂量调配、收费、报销模式运行前、后，患者用药数量、用药费用及医保报销金额差异均存在统计学意义(P<0.001)(表1)。

表1 奥沙利铂甘露醇注射液分剂量调配前、后患者用药费用及报销情况对比

(Table 1 continues on next page)

2.2 节省用药费用占比情况

同期，奥沙利铂甘露醇注射液分剂量调配、收费和报销模式实施后，共计节省用药费用48 412.38元，其中医保报销费用占67.50%，个人承担费用占32.50%(图2)。若按结、直肠癌6个周期的化疗疗程[7-8]可共节省用药费用约758.40元/人。

图2 实施奥沙利铂甘露醇注射液分剂量调配、收费、报销模式后节省用药费用占比情况

2.3 药品分剂量使用的安全性

我院PIVAS根据《静脉用药集中调配质量管理规范》，审核、配置工作均由符合资质的药学专业技术人员按照标准操作规程完成[9]，且药品调剂过程实行双人核对制度，从用药合理性的审核、药品溶媒选择到药品调剂，全流程保障了患者用药的安全与有效。自该模式施行至今，未发现1例与药品使用相关的不良事件，也未接到患者关于该药分剂量调配、收费方面的投诉。

3 讨 论

我院住院患者细胞毒性药物的调配工作均统一由我院静脉用药集中调配中心完成，为患者间共用药品、施行单剂量调配及收费提供了条件。对比我院实施奥沙利铂甘露醇注射液单剂量调配、收费、报销模式前后患者用药费用及医保报销费用，该模式实施后有效减少了患者的治疗费用，同时为国家节省了医保支出。

抗肿瘤药物价格大多较为昂贵，癌症患者及家属不但要承受疾病造成的痛苦，还要承担巨大的经济负担。化疗药物通常需要根据患者体表面积计算给药剂量，而药品是以固定规格上市销售的，所以在使用过程中必然会出现非整支用药的情况，且多数化疗药物给药周期固定[10-11]，间隔时间过长，剩余药液并不能保存至患者下次使用，均按化疗废弃物销毁，造成浪费。分析我院细胞毒性药物使用数据发现，顺铂注射液、注射用阿糖胞苷、注射用环磷酰胺3种药品非整支用药医嘱数量较多，占比均超过50%；注射用奥沙利铂、注射用紫杉醇、依托泊苷注射液3种药品价格较昂贵。且6种药品用药医嘱数量均较多，有施行分剂量使用模式的可行性，若患者间能共用药品、分剂量收费，可大大减轻患者的经济负担避免医疗资源的浪费。

目前药品分剂量模式在儿科临床治疗中较为普遍，且多为片剂、颗粒剂等口服剂型[12-16]，虽然片剂分剂量调配由来已久，但国内外尚缺乏对注射剂施行分剂量使用模式的研究。化疗药品注射剂分剂量调配不规范会增加药品剂量不准确、药液污染、职业暴露的风险，直接影响患者的用药安全与药品调剂人员的健康。欧美地区对片剂分剂量模式的探索较早，并且制订了相关的政策法规以保证分剂量药品的安全、有效[17-20]。我国现有法律、法规尚无对药品分剂量的准确定义，且缺少相关质量标准与技术规范[21-22]，使我国药品分剂量调配一直延续着无据可循、无法可依的传统管理模式，对分剂量药品、人员、环境等缺乏统一的标准或要求，一定程度上会增加临床用药的风险。建议我国药品与卫生行政管理部门加强对药品分剂量的重视，出台药品分剂量相关操作标准与指导文件，真正实现分剂量药品同质化管理。同时，建议药品生产企业可研发新型药品包装材料与方式，规避注射剂分计量调配反复穿刺可能造成的胶塞微粒、药液喷漏等风险。

综上所述，由静脉用药集中调配中心针对化疗药物开展分剂量调配、收费、报销模式，能避免造成医疗资源浪费，减轻环境污染。并且在改善医疗服务质量、减轻患者及医保经济负担、增强患者的就医满意度等方面起到积极作用，值得在更多药品使用中推广。该模式充分体现了医院“以患者为中心”的服务理念，切实解决了人民群众面临的热点和难点问题，还可以充分发挥药师的专业优势，保证患者用药的安全性、有效性以及经济性。创新医疗模式及医疗用品可不断推进改善医疗服务质量向前发展，切实解决医患面临的实际问题、保障患者用药安全，这是国家政府、药品生产企业、医、药、护需要一直关注与探索的方向。

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