新发孤立脑干梗死患者1年预后的影响因素分析

刘宏顺，赵凤丽，戴海琳，樊帆，刘丽萍，米东华，张长青，郭力

卒中具有高发病率和死亡率，急性缺血性卒中约占全部急性卒中的80%，在后循环缺血性卒中患者中，约60%发生于脑干[1]。脑干梗死可导致比较严重的神经功能缺损症状，不同病因、部位及影像学特征的脑干梗死患者发病时临床症状及预后也存在差异，以往关于孤立脑干梗死患者预后的影响因素研究多为单中心、小样本量，或仅涉及影像学特征对患者预后的影响，较少探讨临床特征及治疗方式对患者预后的影响[2-3]。本研究利用多中心数据，分析新发孤立脑干梗死患者的临床特征及1年预后情况，以期为临床早期干预提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究对象来自中国颅内动脉粥样硬化研究，该研究为前瞻性、多中心队列研究，共纳入22所综合医院收治的发病7 d内的新发非心源性缺血性卒中患者，主要分析非心源性缺血性卒中患者的预后影响因素[4]。本研究对中国颅内动脉粥样硬化研究2007年10月-2009年6月连续收治的新发孤立脑干梗死患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①年龄18～80岁；②首次发生孤立脑干梗死（新发病灶仅存在于脑干）；③发病时间在7 d内；④病情稳定，入院时NIHSS＜10分，为轻中型卒中。排除标准：①此次发病前mRS＞2分；②未进行头颅MRI检查；③有心源性栓塞危险因素（包括心房颤动、瓣膜性心脏病等）；④病因不明或其他病因的卒中。

1.2 临床资料收集 收集患者的临床及影像学资料，包括年龄、性别、血管危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病）、住院期间治疗方法（溶栓治疗、抗栓药物治疗及他汀类药物治疗）、入院时NIHSS评分、住院天数、出院时mRS评分及TOAST分型。依据TOAST分型标准[5]，将患者分为大动脉粥样硬化型和小动脉闭塞型。其中，大动脉粥样硬化型为椎基底动脉系统大动脉狭窄≥50%，明确为大血管病变；小动脉闭塞型为经MRI检查显示存在腔隙性脑梗死，病灶最大直径＜1.5 cm。

1.3 影像学检查指标评估 评估患者的头颅MRI检查指标，包括是否存在脑白质疏松、Fazekas量表≥3分、是否存在腔隙性脑梗死、新发脑干梗死灶部位、新发脑干梗死灶体积及血管受累区域。

脑白质疏松在头颅MRI的T2FLAIR序列上呈高信号，在T1WI序列上呈等信号或轻度低信号。采用Fazekas量表对脑白质疏松的严重程度进行分级，根据脑室旁和深部脑白质高信号评分之和分为1级（总分＜3分）和2级（总分≥3分），2级被认为存在严重的脑白质疏松[6]。

通过头颅MRI评估患者是否存在腔隙性脑梗死，明确新发脑干梗死的具体部位（延髓、脑桥或中脑）；新发脑干梗死灶体积=1/2×最大长径×最大横径×梗死灶高度，脑干梗死的最大长径和横径及高度均在患者的头颅MRIDWI序列上测量获得。

新发脑干梗死灶部位按累及血管供血区域区分，只累及旁中央支动脉的为单一旁中央支受累，其余均归类为非单一旁中央支受累；只累及单个穿支动脉的归类为单一穿支动脉受累，累及2组及以上穿支动脉的归类为多组穿支动脉受累[7-8]。

由两名影像学专家（主治医师以上职称）对MRI检查结果进行盲法判读，最终对影像学结果达成一致。

1.4 分组与随访 对患者每3个月随访1次，主要采用门诊随访方式，随访时间为1年；对门诊随访困难者，可进行电话随访，随访过程中失去联系的患者视为失访。根据研究终点事件（随访1年时患者出现不良结局事件，包括mRS＞2分、卒中复发或死亡）将患者分为无不良结局事件组和不良结局事件组。卒中复发定义为随访中再次出现新发急性卒中（包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等）；死亡定义为全因死亡。

1.5 统计学方法 采用SAS V9.1软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以表示，采用t检验；非正态分布的计量资料以M（P25～P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以1年不良结局为因变量，将单因素分析中有统计学意义的指标作为自变量纳入多因素logistic回归分析，计算OR值及95%CI。所有的分析采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 研究共纳入302例新发孤立脑干梗死患者，剔除失访患者21例，最终纳入281例。总体患者中位年龄63（56～72）岁，男性179例（63.7%）。不良结局事件组84例（29.9%），其中mRS＞2分70例，卒中复发11例，全因死亡3例；无不良结局事件组197例（70.1%）。两组临床资料比较结果显示，不良结局事件组年龄、入院时NIHSS评分、出院时mRS＞2分比例及大动脉粥样硬化型比例均高于无不良结局事件组，差异有统计学意义（表1）。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组影像学特征比较 两组影像学特征比较结果显示，不良结局事件组Fazekas量表≥3分、多组穿支动脉受累患者比例高于无不良结局事件组，梗死灶体积大于无不良结局事件组，差异有统计学意义；两组梗死灶部位指标差异有统计学意义，其中不良结局事件组梗死灶累计两个部位（脑桥合并中脑）患者比例高于无不良结局事件组（表2）。

表2 两组影像学特征比较

2.3 两组1年预后的多因素分析 多因素logistic回归分析结果显示，出院时mRS＞2分（OR3.80，95%CI1.75～8.23，P=0.001）、Fazekas量表≥3分（OR2.66，95%CI1.37～5.18，P=0.004）及脑干多组穿支动脉受累（OR1.99，95%CI1.06～3.74，P=0.032）是新发孤立脑干梗死患者1年预后的独立危险因素（表3）。

表3 两组1年预后的多因素分析

3 讨论

脑干是维持患者生命活动和意识状态的重要中枢，在控制平衡、协调运动、听觉、言语、眼球运动及吞咽方面发挥重要作用。罹患脑干梗死的患者通常表现为共济运动失调及吞咽困难，故分析脑干梗死患者的临床和影像学特征对早期判断患者的预后及长期康复治疗有重要意义。研究表明，发生于后循环系统梗死的患者，其梗死位置、病因、发病机制及临床表现与患者预后存在密切关系，高龄、入院时神经功能缺损程度较重的基底动脉闭塞患者预后不良风险更高[9-13]。本研究结果显示，孤立脑干梗死不良结局事件组发病1年内全因死亡3例，该组患者年龄、NIHSS评分、出院时mRS＞2分、大动脉粥样硬化型患者比例均高于无不良结局事件组，差异有统计学意义，该结果进一步表明了上述结论。

此外，本研究结果显示脑桥是脑干梗死患者最常见的受累区域（93.6%），与既往研究结果一致[14-15]。分析原因为，脑桥供血的旁正中动脉可能直接从基底动脉发出，或从进入脑桥走行的短旋动脉发出，容易受高血压、糖尿病或其他危险因素相关血流动力学变化的影响而发生病变。本研究还发现，单一旁中央支受损和小动脉闭塞型脑干梗死患者1年预后良好，对于此类小动脉病变引起的脑干梗死患者，临床中要注意筛查区分。本研究中，孤立脑干梗死不良结局事件组Fazekas量表≥3分、多组穿支动脉受累比例高于无不良结局事件组，且梗死灶体积大于无不良结局事件组，差异有统计学意义；进一步经多因素logistic回归分析结果显示，多组穿支动脉受累、出院时mRS＞2分及Fazekas量表≥3分是脑干梗死患者1年预后的独立危险因素。基于解剖学方面原因，多组穿支动脉受累将引起新发孤立脑干梗死患者病变范围更大，临床症状更重，且预后较差[16-17]。因此，对此类急性期高危患者有必要进行快速评估及实施二级预防措施，以防止疾病进展，并降低致残风险。

综上所述，本研究结果显示不同临床及影像学特征的新发孤立脑干梗死患者的临床预后存在一定差异，临床实践中需注意针对不同特征患者采取不同的治疗措施。对于可能累及多组穿支动脉、出院时mRS＞2分、存在严重的脑白质疏松症的脑干梗死患者，坚持规范二级预防对其预后康复具有重要意义。本研究还存在一定的局限性，如随访时间较短，对于后循环梗死患者采用NIHSS评分可能对结果评估欠缺准确性，以及未完善其他脑血管影像学检查，以进一步显示血管斑块的形状、大小及与梗死灶之间的相互关系，以上因素均可能使研究结果产生偏倚。因此，在以后的卒中登记研究中还需进一步完善和分析脑干梗死患者的临床预后影响因素，并需大样本量进一步研究验证。

【点睛】本研究基于中国颅内动脉粥样硬化研究登记数据进行回顾性分析，结果显示脑干多组穿支动脉受累、出院时mRS＞2分及Fazekas量表≥3分是孤立脑干梗死患者1年预后的独立危险因素，临床实践中要注意区分采取不同的治疗措施。