盲肠Dieulafoy病致下消化道出血一例分析

罗永婧 储洪 张浩

摘要：Dieulafoy 病為一种黏膜下恒径动脉破裂出血，是消化道少见而又致命的病因之一，90%以上的病变位于上消化道[1]，其中只有2%位于盲肠[2]，而我们发现了一例罕见的盲肠 Dieulafoy 病所致的下消化道大出血病例，现将其诊治情况，结合文献进行报道。

关键词：盲肠;胃肠出血;Dieulafoy 病

【中图分类号】S941.3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-01

病例摘要 患者男，49岁，因“黑便5天”于2021-02-28 14：00入院。患者诉近5天来无明显诱因出现解黑便，约1-2次/天，稀便，每次量约200-300ml，无头痛、头晕、眼花，无咳嗽、咳痰、咯血，无恶心、呕吐。自服药物治疗（具体不详）。既往有高血脂病史，曾因痔疮行手术治疗。体格检查：体温 36. 7℃ ，心率99 次/min，呼吸 20 次/min，血压 168/102 mmHg。一般情况欠佳，神清，全身皮肤巩膜无黄染、出血点、蜘蛛痣全身浅表淋巴结未触及。心肺无异常，全腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音 3 次/min。入院当日患者解暗红色血便1次，初步诊断：中下消化道出血？上消化道出血？入院后予以抑酸、护胃、止血、补液等对症支持治疗，辅助检查：[2021-03-01]大便潜血阳性，大便颜色 褐色，红细胞3-5/HP，血常规：血红蛋白141g/L，血小板202*10^9/L，[2021-03-02]腹部CT平扫：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。[2021-03-03]电子胃镜：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，电子肠镜：盲肠处可见一大小约0.6cm类圆形溃疡，覆少量白苔，周围黏膜充血、水肿，溃疡中央可见一血管断端，可见博动性出血，予以和谐夹3枚夹闭止血，处理后反复冲洗，未见活动性出血（图1A、1B）。内镜诊断：盲肠Dieulafoy 病;内镜下和谐夹止血术。术后患者返回病房，出血停止，大便转黄，大便潜血阴性，于2021-03-06日出院。

出院后患者于2021-03-12日23时及2021-03-13日7时无明显诱因再次出现解黑便各一次，量约200g，感左上腹疼痛，遂再次入院治疗，[2021-03-13]血常规：血红蛋白107g/L，红细胞计数4.19*10^12/L，予以止血、补液等对症支持治疗，2021-03-13日、15日继续解暗红色血便，考虑患者仍有活动性出血，2021-03-16日完善肠镜检查示：盲肠处可见一大小约1.0cm圆形黏膜破损，局部可见一枚金属夹残留，破损黏膜中央可见有博动性出血，予以5枚和谐夹夹闭止血，尼龙圈套收紧金属夹跟部做荷包缝合，处理后经冲洗观察，未见活动性出血，取材2块送检（图2A、2B）。内镜诊断：盲肠Dieulafoy 病;内镜下和谐夹止血术。病理诊断（图2C）：黏膜慢性炎、黏膜及黏膜下血管扩张，术后无再次血便，术后一个月随访未解血便。

讨论 Dieulafoy病可见于嘴唇至肛管的整个消化道[3]，在消化道中， Dieulafoy病最常见于胃（71%），也可见于食管（8%）、十二指肠（15%）、空回肠（1%）、结肠（2%）、直肠（2%）和胃的吻合口（1%）等部位[4] ，可见盲肠处Dieulafoy 病是非常罕见的。血管畸形及走形异常是本病的解剖学基础， 正常情况下供血动脉进入浆肌层后分支逐渐变细形成黏膜下毛细血管丛， 而Dieulafoy病的特征性表现为异常粗大的小动脉（几乎是正常血管直径的10倍）直抵黏膜下， 其直径可达1-3 mm， 因动脉波动的压力使覆盖于其表面的黏膜变薄受损， 通过直径2-5 mm微小黏膜缺损突出于黏膜表面[2]。

内镜检查为目前诊断的首选方法，Dieulafoy 病分为静止期和活动期，静止期可表现为假息肉状，易误诊为肠息肉而进行内镜下息肉切除术引起致命性大出血，活动期可表现为动脉性出血、突出的小血管或新鲜的血栓， 而周围黏膜无明显异常或黏膜缺损中央可见突出的小血管。

治疗的首选是内镜下止血，欧洲胃肠内镜学会（ESGE）建议内镜下止血，包括：热凝，机械止血或联合治疗（稀释肾上腺素注射加接触热或机械治疗）[5]。内镜下治疗达到初始止血率> 93.6%，再出血率12.1%，包括复发性Dieulafoy病病例[6]。一项前瞻性研究显示，机械内镜下止血夹或结扎治疗比注射稀释肾上腺素更有优势[7]。对于这个病人，最初使用3枚止血夹有效止血后9天再次出现出血，Dieulafoy病出现再出血可能原因包括治疗不彻底或侧枝循环的建立。即使对于再出血的Dieulafoy病患者，内镜下治疗仍作为首选[8]。采用联合治疗及机械治疗， 甚至重复内镜治疗， 可以提高止血率， 降低再出血发生率。这个患者第二次出血后，采用5枚止血夹夹闭联合尼龙圈套收紧金属夹跟部做荷包缝合，术后患者未在出血，一个月随访患者未在复发，内镜下止血夹治疗有效。但是对于不能采用内镜下止血治疗的患者，应该采用经导管血管造影栓塞术或外科手术治疗[9]。

参考文献：

[1]Paz P D ， Rosario-Morel M M ， Lopez-Fuentes J G ， et al. Endoscopic management of massive rectal bleeding from a Dieulafoy's lesion： Case report[J]. World journal of gastrointestinal endoscopy， 2019， 11（7）：438.

[2]刘欢宇， 孙林， 陈余，等. 结直肠Dieulafoy病的诊断和治疗进展[J]. 世界华人消化杂志， 2018（21）.

[3] Saraireh H ， Hanayneh M A ， Salameh H ， et al. Dieulafoy of cecum： A rare cause of a refractory gastrointestinal bleeding in an uncommon location.[J]. Digestive and Liver Disease， 2017， 49（9）.

[4]Lara L F ， Sreenarasimhaiah J ， Tang S J ， et al. Localization， Efficacy of Therapy， and Outcomes of Dieulafoy Lesions of the GI Tract - The UT Southwestern GI Bleed Team Experience[J]. Gastrointestinal Endoscopy， 2008， 67（5）.

[5]Rompaey V V ， Dinther J V ， Zarowski A ， et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage： European Society of Gastrointestinal Endoscopy （ESGE） Guideline[J]. Endoscopy， 2015， 47（10）：a1-a46.

[6]Nguyen D C ， Jackson C S . The Dieulafoy's Lesion： An Update on Evaluation， Diagnosis， and Management[J]. Journal of clinical gastroenterology， 2015， Publish Ahead of Print（7）.

[7]Chung I K ， Kim E J ， Lee M S ， et al. Bleeding Dieulafoy's lesions and the choice of endoscopic method： comparing the hemostatic efficacy of mechanical and injection methods.[J]. Gastrointestinal Endoscopy， 2000， 52（6）：721-724.

[8]Baxter， Aly， EH. Dieulafoy's lesion：current trends in diagnosis and management[J]. ANN ROY COLL SURG， 2010， 2010，92（7）（-）：548-554.

[9]Dogan U ， Gomceli I ， Koc U ， et al. Rectal Dieulafoy Lesions： A Rare Etiology of Chronic Lower Gastrointestinal Bleeding[J]. Case Reports in Medicine， 2015， 2014（5）：E246.