基于“2-4”模型的笏山金矿“1·10”爆炸事故行为安全影响分析与研究

周朱晟　吕品

摘 要：基于当前矿山安全事故频发的背景，为研究事故发生与行为安全的内在关联，提升企业安全管理水平，科学合理分析事故发生原因，针对性地提出预防措施。运用行为安全“2-4”模型，对山东省笏山金矿“1·10”爆炸事故进行深层次分析，从多个行为发展阶段对事故进行了不同角度的观测，并针对企业安全管理现状提出了改进措施，可为今后预防此类事故发生提供相关的科学依据。

关键词：行为安全;“2-4”模型;爆炸事故;安全管理

中图分类号：TD77文献标识码：A文章编号：1003-5168（2021）15-0071-03

Abstract： Based on the background of frequent mine safety accidents， in order to study the internal relationship between accident occurrence and behavioral safety， improve the safety management level of enterprises， scientifically and reasonably analyze the causes of accidents， and put forward preventive measures. In this paper， the behavior safety "2-4" model is used to conduct a deep analysis of the "1.10" explosion accident in Hushan Gold Mine， Shandong Province. The accident is observed from different angles from different behavioral development stages， and the improvement measures are put forward according to the current situation of enterprise safety management， which provides relevant scientific basis for the prevention of such accidents in the future.

Keywords： behavior safety;"2-4" model;explosion accident;safety management

我国经济社会快速发展对资源的需求，极大地刺激了人们对矿山的投资和开发，但也导致安全事故频发。当前，各类安全事故的发生多被证实与人的不安全行为密切相关。美国杜邦公司统计结果显示，96%的生产安全事故是由人的不安全行为造成的，且和相关单位存在的安全管理漏洞有很大关系[1]。相关报告显示，仅在2020年，全國非煤矿山共发生事故312起、死亡348人。目前，企业和人员安全意识缺失、主体责任难落实以及监察监管效能低下等行为安全问题仍难以杜绝[2]。本文以2021年1月10日山东省栖霞市笏山金矿重大爆炸事故作为案例样本，运用行为安全理论模型进行分析，以期从行为安全风险防控方面进一步改进企业安全管理水平，有效预防此类事故的发生[3]。

1 行为安全影响分析理论

近年来，随着企业安全意识和安全管理水平的提升，行为安全管理理论逐渐盛行[4]。美国杜邦公司提出了安全训练观察计划（Safety Training 0bservation Program，STOP）系统来观察员工的不安全行为并进行纠正;DEMEROUTI及其团队提出了工作要求-资源模型（Job Demand-Resource，JD-R）模型[5]，并被HANSEZ等扩展运用到个人不安全行为研究中[6];佟瑞鹏等基于JD-R理论提出了行为安全损耗和激励双因素理论，推动了行为安全管理理论的突破[7];傅贵提出了行为安全“2-4”模型，并成为一种通用的事故分析方法，适用于组织和个人管理任何事物[8]。

行为安全“2-4”模型是在瑞士奶酪模型的理论基础上，将行为安全理论应用在现代事故致因理论模型上研究提出的，结构如图1所示。行为安全“2-4”模型分为组织行为和个人行为两个层面。组织行为又分为指导行为和运行行为，个人行为又分为习惯性行为和一次性行为。指导行为对应的事故发生的根本原因是组织的安全文化建设不到位;运行行为对应的事故发生的根本原因是安全管理体系不完善;一次性行为对应的事故发生的直接原因是人的不安全动作和不安全物态;习惯性行为对应的事故发生的间接原因是人的安全知识缺乏、安全意识不高以及安全习惯不佳。这些因素都是相互联系与交叉的，往往不完全独立[9]。不安全动作的情形如表1所示。

表1中第1列3种情形的识别依据是规章，第2列3种情形的识别依据是规章和事故案例，第3列3种情形的识别依据是规章、事故案例以及风险评估。

“2-4”模型作为一种通用事故原因分析方法，对事故不同层次原因分析和针对性预防措施的制定具有重要意义[10]。当前，“2-4”模型主要用于煤矿领域的事故分析，在非煤矿山领域的应用较少。参考前人研究经验，结合非煤矿山安全管理的特点及难点，科学运用好“2-4”模型，对非煤矿山安全管理有很大的指导意义。

2 笏山金矿爆炸事故行为安全影响分析

2021年1月10日，山东省栖霞市西城镇的笏山金矿在基建施工过程中，由于施工方违规在回风井中存放使用民用爆炸物品和井口违规动火作业引发爆炸，造成10人死亡，1人失踪。从事故调查分析报告来看，事件的发生原因与相关人员的不安全行为有很大关系。针对这种情况，利用行为安全“2-4”模型对本事故原因进行分析，主要内容包括一次性行为、运行行为以及习惯性行为。

2.1 一次性行为分析

一次性行为是事故发生的直接原因，包括不安全行为和不安全物态两个方面。分析事故调查报告，可得知以下问题。①不安全行为。涉事焊切人员直接使用气焊二次切割罐笼两侧手动阻车器，事先并未确认回风井口及其周边的安全状态;监理人员未观察到动火作业，事发时也并未下井监理。②不安全物态。事发前，井中长期违规混存超量规模的民用爆炸品，还放置了大量纸箱等易燃物品。

2.2 运行行为分析

运行行为是事故发生的根本原因，表现为企业的安全管理体系不健全与缺失。分析事故调查报告，可得知以下问题。①企业监管缺位。未及时发现涉事焊切作业和爆破人员伪造、缺失作业许可的情况;井下进行爆破作业的报告呈递后长期缺失监管，放任作业人员随用、随取、随退民用爆炸品。②民用爆炸品安全管理混乱。企业长期违法违规购买、储存、使用民用爆炸品;长期将雷管和炸药等易爆物品违规存放在回风井中，并置放了易燃的大量纸箱;未按规定记录领、放爆炸物品的相关信息。③安全检查流于形式。对于施工单位长期违法违规使用爆炸物品监督检查不力，未能对井内大量混存易燃易爆物品展开隐患排查并落实整改措施，未按规定对项目部进行安全检查。④安全教育培训缺乏落实。涉事企业对造成直接事故发生的进场作业人员的安全教育培训流于形式;监理公司派驻项目监理人员未经培训直接上岗。

2.3 习惯性行为分析

习惯性行为是事故发生的间接原因，表现为个人的安全知识不足、安全意识缺乏以及安全习惯不佳等。分析事故调查报告，可得知以下问题。①安全知识不足。作业人员安全操作规程掌握不到位，对使用气焊切割的安全防护要求不明，对潜在隐患的辨识不到位。②安全意识不高。作业人员缺乏对井下情况的观察了解，未确认作业环境及周边安全条件，缺少潜在的安全隐患辨别，同时各单位缺乏对井下存放大量危险物品情况的沟通。③安全习惯不佳。作业人员使用气焊切割进行作业时没做好对熔渣的防护，初期抢救在不了解现实情况下仍进行二次焊切，可能引发二次爆炸等。

3 行为安全风险防控管理优化

基于“2-4”模型的框架和理论分析本次事故，从改善不安全行为和物态、完善安全管理制度、强化安全监管以及培养安全意识几方面入手提出改进措施，从而有针对性地优化企业的安全管理。

3.1 改善不安全行为与不安全物态

作为事故发生的直接原因，作业人员行为的安全至关重要。因此，必须加强对作业人员的安全管理，及时纠正不安全行为，加强行为监管，提高惩罚力度，制定专业考核标准，验证从业资质。爆炸品应当储存于专用的爆炸品仓库，按照国家要求有序存放，数量不超过存放标准。设置防护措施，一日一小检，一周一大检。此外，使用爆炸品要设立严格的审查机制，做好领退记录。剩余爆炸品须当班清退回库，严禁私用。

3.2 完善企业管理制度与强化监管

完善健全企业安全管理制度，落实生产责任制，严格以制度治企业。同时，结合项目特点制定详细的管理制度，将具体的不安全行为和物态写进项目安全规程和规章制度，明确责任划分。

3.3 培养安全责任意识

安全责任意识不到位将严重影响安全生产活动的开展。企业需加强安全意识教育培训，重視安全管理。针对项目情况定期开展针对性的职业培训，加强职业安全考核作绩效评比。针对管理人员要落实责任包干制，竭力遏制作业可能发生的违规操作，帮助员工养成良好的作业习惯，减少不安全行为的产生。

4 结论

以笏山金矿爆炸事故为研究案例进行分析，得出以下结论。

①纵观事件，人的不安全行为是造成事故发生的主要原因。“2-4”模型对此类非煤矿山行业具有很强的适用性，从多个行为发展阶段对事故进行了不同角度的观测，并可由此发现、纠正并改进问题，对同类事故具有极其重要的借鉴和指导意义。

②从运行行为分析看，企业监管缺位造成的不安全行为在事故原因中占了较大占比，其次是安全检查不力。利用行为安全模型深入研究事故发生原因，将使安全管理更具有针对性。

综上所述，为将行为安全管理理论更有效地与企业安全生产相结合，保持长期的适用性，须开展更深入的研究。

参考文献：

[1]车宏卿.其实，96%的危险事故都可以避免：美国杜邦高管谈安全管理问题[J].中国国情国力，2003（2）：57.

[2]程程.全国矿山安全生产形势不断好转为“六稳”“六保”创造良好安全环境：国家矿山安全监察局举行2021年首次新闻发布会[J].中国安全生产，2021（2）：6-9.

[3]山东省委省政府“1·10”事故调查组.山东五彩龙投资有限公司栖霞市笏山金矿“1·10”重大爆炸事故调查报告[R].山东：山东省应急管理厅，2021.

[4]孙爱军，刘茂.行为安全管理理论在我国的实践困境及其解决途径[J].中国安全科学学报，2009（9）：58-63.

[5]DEMEROUTI E，BAKKER A B，NACHREINER F，et al.The job demands-resources model of burnout[J].Journal of Applied Psychology，2001（3）：499-512.

[6]HANSEZ I，CHMIEL N.Safety behavior：job demands，job resources，and perceived management commitment to safety[J].Journal of Occupational Health Psychology，2010（3）：267-278.

[7]佟瑞鹏，杨校毅.行为安全损耗和激励双路径管理理论研究[J].中国安全科学学报，2020（9）：8-14.

[8]傅贵，殷文韬，董继业，等.行为安全“2-4”模型及其在煤矿安全管理中的应用[J].煤炭学报，2013（7）：1123-1129.

[9]吴彩，傅贵.不安全动作与不安全物态的相互影响关系研究[J].工业安全与环保，2018（8）：16-18.

[10]孔恒，郭飞，陈昕，等.基于“2-4”模型的地铁施工人员行为安全管理研究[J].建筑安全，2020（10）：44-47.