改良寰枢关节张口位X线摄影方法与常规方法的对照研究

郭方凯，张永明，黄晓颖，王凯红，暴云锋，陈英敏

1.河北省人民医院 医学影像科，河北 石家庄 050051；2.绍兴市上虞中医医院 骨伤科，浙江 绍兴 312300

引言

抽动障碍是儿童期常见的一种运动障碍，临床表现为不受控制的重复运动或发声障碍。抽动障碍的发病率为1%～7%，男孩患病风险高于女孩[1]。目前有关儿童抽动障碍的病因及发病机制仍不完全清楚。相关研究中发现，颈椎损伤是其主要原因之一[2]。近几年我院康复医学科开展了手法矫正枕寰枢不稳治疗儿童抽动障碍，对于短暂性抽动障碍、慢性运动或发声抽动障碍、Tourette综合征（Tourette Syndrome，TS）均取得了良好的疗效，治疗前后患儿耶鲁综合抽动严重程度量表(Yale Global Tic Severity Scale，YGTSS)评分有明显变化[3]。按照其治疗方案，治疗前及治疗1个月时都需要进行寰枢关节张口位X线检查[4]。由于寰枢关节特殊的解剖结构，儿童心智尚未完全发育成熟及不自主抽动，患儿配合较为困难，甲级片率较低。本文以如何提高寰枢关节张口位标准影像显示为研究课题，进行了对照实验研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年8月至2020年6月来我科进行寰枢关节张口位检查患儿120例，其中男性87例，女性33例，年龄5～13岁，平均（8.50±2.12）岁。按照检查时间顺序分为常规方法组、改良方法组，每组60例。所有病例均符合美国《精神疾病诊断统计手册》第4版修订本（DSM-Ⅳ-TR）关于抽动障碍的诊断标准[5]，哭闹不能配合、张口受限的病例不纳入其中，本研究得到医院伦理委员会的批准（编号：202033），并获得了所有纳入患儿监护人的知情同意。

1.2 检查方法

120例寰枢关节张口位均采用Siemens Ysio Max DR设备进行摄影。常规方法组检查方法：受检者仰卧于摄影台上，双上肢放于身旁，头颅正中矢状面垂直台面并与台面中线重合，两侧颞部可用头夹或沙袋固定。头后仰，使上颌门齿咬合面至乳突尖的连线垂直于台面，然后嘱受检者尽量张口，口内放一软木塞咬于上下牙齿之间，如不用软木塞支撑，曝光时可嘱受检者轻发“啊……”声。照射野和探测器包括第1、2 颈椎上下缘，源-像距离为100 cm。通过两嘴角连线中点，垂直射入探测器中心[6]。改良方法组检查方法：将硅胶咬合垫放置在受检者一侧磨牙咬合面方向上，两侧颞部均使用较沉沙袋固定，并嘱受检者轻发“啊……”声，其余同常规方法组。

1.3 图像质量分析标准

采用盲评法，将图像传输至影像归档和通信系统（Picture Archiving and Communication Systems，PACS），分别由2名具有高级职称的放射学诊断医师与1名具有高级职称的康复科医师网上阅片，如果三方意见不一致时，取多数意见。按照甲级片评片标准体位要求：寰椎、枢椎于上、下齿列之间显示，枢椎位于其正中。上、中切牙牙冠与枕骨底部相重，枢椎齿突不与枕骨重叠，单独清晰显示。齿突与寰椎两侧块间隙清晰显示，寰枕关节呈切线状显示。全部符合上述标准的为甲级片，不符合的为非甲级片[7]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，甲级片率使用四表格χ2检验进行统计；甲级片、非甲级片测量数据使用t检验进行统计，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组摄影方法甲级片比较

常规方法组甲级片27例，非甲级片33例；改良方法组甲级片46例，非甲级片14例（表1），差异有统计学意义（χ2=12.626，P<0.05）。

表1 两组摄影方法甲级片率比较

2.2 甲级片与非甲级片测量数据统计

甲级片测量数据中，张口度及右寰齿间隙，差异具有统计学意义（P<0.05）。甲级片左寰齿间隙与非甲级片测量数据均无统计学意义（P>0.05）。非甲级片中齿状突与枕骨重叠40.43%（19/47），与门齿重叠27.66%（13/47），与枕骨、门齿均重叠17.02%（8/47），齿状突关节间隙完全不能显示14.89%（7/47）（表2～3）。

表2 甲级片测量数据统计结果

表3 非甲级片测量数据统计结果

2.3 明确颈椎损伤患儿与不能明确颈椎损伤患儿图像质量情况

常规方法组明确患儿颈椎损伤21例，甲级片42.86%（9/21），不能明确颈椎损伤39例，甲级片46.15%（18/39）；改良方法组明确患儿颈椎损伤13例，甲级片69.23%（9/13），不能明确颈椎损伤47例，甲级片78.72%（37/47）。

2.4 图像质量情况

治疗前及治疗1个月患儿不同摄影方法图像质量情况见表4。

表4 治疗前及治疗1个月患儿图像质量统计结果

2.5 常规方法与改良方法图像对照

常规方法儿童寰枢关节张口位比较多见的图像，见图1～2；改良方法儿童寰枢关节张口位比较多见的图像，见图3。

图1 常规方法寰枢关节张口位 ：牙齿、枕骨与齿状突重叠

图2 常规方法寰枢关节张口位：枕骨与齿状突重叠、枢椎棘突遮挡

图3 改良方法寰枢关节张口位：关节间隙清晰显示、无遮挡

3 讨论

3.1 解剖特殊性

寰枢关节是由寰椎、枢椎、寰椎横韧带、翼状韧带、齿突尖韧带及关节囊等构成的复合体，使头部进行俯仰、侧屈和旋转运动[8]。也是颈椎中结构最复杂的关节，椎体之间无椎间盘，关节囊较薄弱，受损后的韧带短缩或撕裂松弛易引起寰枢椎移位，导致寰枢关节失稳，刺激颈部交感神经，交感神经的持续兴奋引起头面五官、肢体的不自主动作；在标准解剖学姿势下，枕骨底部、乳突尖部、齿状突顶部、硬腭同在一个解剖水平面上，检查时需进行张口、头后仰操作来避免重叠，摆位张口时间过长可造成颞下颌关节疲劳，张口度不能保持；长、短头型受检者体位设计难易也不同，长头型患儿枕骨相对较长，容易与齿状突重叠，短头型枕骨较短，摄影时比较容易显示。由于上述特点，造成实际寰枢关节张口位摄影复杂，难以拍摄出理想的图像，从而促使笔者进行体位设计改良研究。

3.2 问题分类

通过浏览常规组非甲级片图像，问题大致可分为3类：① 齿状突与上颌牙齿重叠，可能是患者张口度不够、头仰角度小所致；② 齿状突与枕骨重叠，多由于头仰角度过大引起，问题1、2同时发生多由于张口度小、头仰角度过大同时引起；③ 寰枢关节间隙大部分遮挡，多由于体位设计后患儿运动所致。从问题分类中可以看出保持张口度、精准体位设计、避免患儿运动是体位设计中的要点和难点。

3.3 常规摄影方法

在进行体位设计时，由于软木塞易刺激患儿产生干呕，轻微张口易发生滑落等原因，所以实际操作中一般选用张口发声的方法来保持张口度。与口内支撑物相比，摄影过程中增加了许多不确定性因素。

正常人张口度约相当于自身食指、中指、无名三指末节合拢时的宽度，测量张口度时以上下中切牙切缘之间的距离为标准，平均约为4 cm[9]，患儿在摄影时由于有操作人员的提示，张口度大部分都能高于平均值，张口度过低的可能是其叮嘱不到位，离开检查室准备曝光时，患儿轻微闭口所致。操作人员没有合理使用辅助工具对头部进行固定，未对患儿进行仔细观察选择合适时机进行曝光，也是造成寰枢关节间隙遮挡的原因之一。在摄影过程中还发现部分患儿张口时头会不自主后仰，按照检查流程中“先后仰、后张口”的操作顺序可造成后仰过度，张口后应再仔细观察上颌门齿咬合面与乳突尖连线是否垂直并及时纠正。

3.4 改良摄影方法

改良方法组甲级片较常规方法组甲级片张口度增大，这与本研究相符。放置咬合垫后起到了支撑作用，既避免了患儿轻微闭口现象，同时又方便操作人员进行后续体位设计。两组甲级片中右侧寰齿间隙的差异可能与颈椎损伤导致一侧翼状韧带损伤、颈椎旋转、投照角度、颈部肌力不平衡、脊柱侧弯代偿有关[10]。

咬合垫均属于购置产品，摄影前操作人员可根据患儿口型大小选择两种不同型号产品进行使用，材质为聚氨酯，耐高温、高压，在使用期限内还可将使用过的咬合垫经医用蒸汽灭菌处理后重复利用，减少材料成本支出。使用咬合垫相当于减少1个摄影步骤，操作人员体位设计速度增快，仅需确定好上颌门齿咬合面至乳突尖的连线是否垂直、中心线、摄影距离等基础操作即可。两侧颞部固定，同时也会叮嘱患儿不要乱动，患儿即有了这个自主意识，肌肉处于紧张收缩状态[11]，配合度大大增加。咬合垫本身材质光滑放置时舒适感增加，两侧凸起还可起到固定作用避免滑脱。摄影时也可同时嘱患儿轻发“啊……”声，帮助口部张大，下颌不致抖动，减少了舌头与颈椎重叠，两项操作能够同时完成。对于改良方法组内14例非甲级片中，5例患儿年龄≤7岁，年龄较小，对于检查并不能完全配合。9例患儿耶鲁综合抽动严重程度量表评分≥30分。身体抽动频率、强度较高，造成身体移动。

3.5 改良后X线摄影的临床意义

手法矫正枕寰枢不稳在操作时应注意哪些要点，尚缺乏客观的指标，影像学检查能直接反映寰枢关节的正常解剖结构及病变导致的解剖结构异常，在工作中应结合受检者病史、症状、体征的前提下，选择合理的影像学检查辅助诊断[12]。MRI观察寰枢关节周边韧带及椎管内情况更有优势，质子加权成像成为重要检查方法之一，但是由于其采用多序列、多参数成像，扫描时间可达721 s[13]，抽动障碍患儿依从性会较差。对于检查结果中存在的局部高信号也并非翼状韧带损伤的绝对指征，正常青少年韧带结构也存在部分高信号[14]。对于头颈部外伤CT是理想、准确的诊断[15]。数字化断层融合（Digital Tomosynthesis，DTS）技术不需要张口，用于儿童检查具有很好的优势[16]，但是对于设备及后处理软件也有较高的要求。相关研究中显示不同检查方法有效辐射剂量值有明显差别，DR组平均为（0.025±0.003) mSv/人次，DTS组为（0.614±0.076）mSv/人次，CT 组（2.330±0.020）mSv/人次[17]。我国放射防护基本标准GB 18871-2002中规定除天然本底辐射外公众个人所受的辐射照射的年剂量当量限值为1 mSv[18]。治疗前后均需要进行影像检查，DR组有效辐射剂量远低于DTS组、CT组，具有明显的优势。对于临床症状轻微且怀疑寰枢椎半脱位的婴幼儿，可以避免过度的影像学检查[19]。

通过对数据进行分析，可以看出非甲级片影响因素较多。儿童通常有较高的头部受伤风险，家长不能及时发现，患儿有时也不能诉说是否之前发生跌落、碰撞、鞭打等情况，造成部分病史描述不准确。患儿年龄大小、第一次进行X线检查与再一次接受检查时心理适应能力、患儿治疗前与治疗后抽动障碍症状缓解、非标准体位下关节间隙的测量等问题都值得我们思考。针对两种方法中头过度后仰造成与枕骨重叠问题，操作人员可进一步精准体位设计，对可触及的乳突进行标记，使用直尺等工具进行辅助垂直测量，尽量降低这一因素的影响。

整体来看，普通DR检查仍具有简便、快速、廉价、辐射剂量少等优势，寰枢关节张口位仍是诊断此类疾病重要的辅助诊断手段。一幅优质张口位X线影像能够清晰完整的提供寰齿侧间距、寰椎侧块倾角、寰枢外关节间隙、枢椎棘突偏歪距离等诊断数据，康复科医生结合病史、临床症状和体征，通过X线检查指导脊柱整复手法，提高关节稳定性和生理力学平衡，消除患儿的不适感和交感神经的过度兴奋，减少药物副作用给儿童带来的不利因素，取得了良好的治疗效果。

综上所述，改良寰枢关节张口位方法较常规方法相比，提高了摄影的质量，能够更加完整的显示寰枢关节位置关系。其次提高了摄影甲级片率，减少重拍次数，降低电离辐射对儿童的危害，为患儿的准确诊断和治疗提供更有价值的参考。对于发现的问题我们尚应进一步深入研究，以期获得更加优质的影像资料。