脑卒中患者领悟社会支持与抑郁间的中介效应及心理弹性的调节效应

赵力慧，孙秋雪，郭玉成，崔玉霞，张佳媛，吕雨梅

(哈尔滨医科大学 护理学院，黑龙江 哈尔滨 150081)

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是指脑卒中患者表现出除卒中症状以外，以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征[1]，约1/3幸存者可出现抑郁[2]，不仅影响其肢体功能恢复及生活质量，还加重家庭及社会负担[3]。研究[4]显示，与社会支持较高者相比，低社会支持水平者患睡眠障碍的风险显著增加，且领悟社会支持和睡眠障碍均可预测抑郁[5-6]，故提出研究假设1:睡眠障碍可能在领悟社会支持与抑郁间发挥中介作用。心理弹性指个体从破坏其稳定、生存及发展的环境中恢复的能力[7]。既往研究[8-10]认为，个体心理弹性水平与领悟社会支持水平、睡眠质量呈正相关，表明心理弹性可作为保护因素调节个体心理状态及睡眠状况。本研究拟构建有调节的中介模型，旨在探索睡眠质量在领悟社会支持和抑郁间的中介作用及心理弹性的调节作用，以明确领悟社会支持对抑郁的内在影响机制，为降低或延缓脑卒中后抑郁的发生提供理论依据及实证支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2020年9月至2021年1月大庆市某三级甲等医院收治的243例脑卒中患者。纳入标准：(1)符合脑血管病的诊断标准，并经头颅CT/MRI确诊为脑梗死或脑出血；(2)年龄≥18岁；(3)卒中前无睡眠障碍或仅有短暂性睡眠障碍；(4)病程≤2周；(5)知情同意。排除标准：(1)有明显智力、听力、认知障碍和语言障碍，无法有效沟通者；(2)既往有精神病史；(3)正在服用中枢神经系统药物(如抗抑郁药)。

1.2 研究工具

1.2.1 领悟社会支持量表(perceived social scale，PSSS) 由Zimet等[12]编制，是一种强调个体自我理解和自我感受的社会支持量表，包括家庭支持、朋友支持和其他支持3个维度，共12个条目，采用1分(极不同意)～7分(极同意)7级评分，总分为12～84分，得分越高代表领悟社会支持水平越高。本研究的Cronbach’s α系数为0.762。

1.2.2 Zung抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS) 由Zung等[13]编制，共20个条目，采用1(没有/很少时间)～4(绝大部分/全部时间)分4级评分，标准分为(各项得分之和×1.25)取整。本研究的Cronbach’s α系数为0.862。

1.2.3 匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI) 由Buysse等[14]编制，主要测评主观的睡眠质量，是调查睡眠质量研究中最常使用的量表之一，量表包含7个维度，共计19个条目。各维度得分相加为量表总分(0～21分)，得分越高睡眠质量越差。本研究的Cronbach’s α系数为0.706。

1.2.4 心理弹性量表(Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC) 由Connor等[15]编制，于肖楠等[16]翻译，包含3个维度共25个条目。采用Likert 5级评分，总分为0～100分。得分越高，心理弹性水平越高。本研究的Cronbach’s α系数为0.915。

1.3 调查方法 参照Gorsuch方法估算样本量[11]，最大样本量为自变量数目的10倍。本研究所用量表包含15个自变量，考虑20%的无效问卷率，计算最大样本量n=(15×10)×(1+20%)=180。为减少误差，实际纳入243例研究对象。正式调查前，对研究人员统一培训。采取面对面方式收集资料，由研究人员向患者说明研究目的，患者知情同意后开展正式调查。资料收集过程中，由研究人员统一设置并讲解指导语，患者自行填写问卷，无法自行填写者，由研究人员向其逐条阅读问卷条目，根据其真实意愿代为填写。每份问卷测评时间约为20～25 min，测评结束后当场查缺补漏，避免二次测评。共发放243份问卷，回收243份，有效回收率为100%。

2 结果

2.1 本组患者的一般资料 共纳入243例脑卒中患者，其中男性134例(55.1%)，女性109例(44.9%)；年龄30～89岁，平均年龄(65.19±10.23)岁；发生抑郁者87例(35.8%)，未发生者156例(64.2%)。

2.2 共同方法偏差检验 采用Harman单因子检验，将本研究中所有变量的条目纳入探索性因子分析。结果显示，未经旋转得到特征值>1的因子共20个，第一个因子解释了总变异的17.8%，低于40%的临界值，故本研究数据不存在共同方法偏差。

2.3 脑卒中患者领悟社会支持、PSQI得分、心理弹性及抑郁的相关性分析 结果表明，领悟社会支持与PSQI得分、抑郁呈负相关，与心理弹性呈正相关；PSQI得分与抑郁呈正相关，与心理弹性呈负相关；心理弹性与抑郁呈负相关。见表1。

表1 脑卒中患者各变量相关分析结果(n=243，r)

2.4 脑卒中患者睡眠质量在领悟社会支持和PSD间的中介效应分析 采用Hayes编制的PROCESS宏中的Model 4，在控制性别的情况下检验睡眠质量在领悟社会支持和抑郁间的中介效应(表2)。结果显示，领悟社会支持对抑郁(β=-0.40，P<0.001)、PSQI得分(β=-0.22，P<0.001)的负向预测作用均显著。放入中介变量后，PSQI得分(β=0.26，P<0.001)、领悟社会支持(β=-0.34，P<0.001)对抑郁的预测作用仍显著，表明领悟社会支持可直接预测抑郁，且睡眠质量在领悟社会支持与抑郁间发挥部分中介作用，中介效应占总效应的14.48%。

表2 睡眠质量作为中介变量的回归分析结果(n=243)

2.5 脑卒中患者心理弹性的调节效应分析 结果表明(表3)，领悟社会支持与心理弹性的交互项可显著预测PSQI得分(β=-0.16，P<0.01)，PSQI得分与心理弹性的交互项对抑郁的预测作用亦显著(β=0.20，P<0.001)，表明心理弹性不仅在领悟社会支持对睡眠质量的预测中起调节作用，还可调节睡眠质量对抑郁的预测作用。为清晰说明心理弹性的调节效应，将心理弹性水平按正负一个标准差分为高低两组。进一步简单斜率分析显示：心理弹性水平较低时，领悟社会支持与PSQI得分间并无显著关系(β=0.01，P>0.05)；心理弹性水平较低时，PSQI得分对抑郁预测作用不显著(β=0.04，P>0.05)。心理弹性水平较高(M+1SD)时，PSQI得分对抑郁则具有正向预测作用(β=0.44，P<0.001)，见表4。脑卒中患者领悟社会支持与抑郁关系的具体路径见图1。

表3 心理弹性作为调节变量的回归分析结果(n=243)

表4 心理弹性的调节效应(n=243)

图1 有调节的中介模型

3 讨论

3.1 领悟社会支持与抑郁的关系 本研究结果显示，领悟社会支持负向预测抑郁。个体领悟社会支持水平越高，其抑郁发生率越低，抑郁程度越轻，与以往[17-18]研究结果一致。考虑原因为，脑卒中患者多伴肢体活动障碍，社会参与和交往随之减少，而社会支持来源于人际关系[19]，是心理健康的重要决定因素[20]。另有研究[21-22]显示，提高社会支持水平可预防和降低抑郁症的发生。高水平的社会支持可提高患者生活满意度，通过社会互动调节负性情绪，使其保持良好的心理状态，从而对心理健康产生保护作用[23]。因此，家庭及社区应为脑卒中患者提供良好的社会支持系统，提高其社会支持水平，以减缓抑郁的发生。

3.2 睡眠质量的中介作用 PSQI量表反映个体睡眠质量，即得分越低表示睡眠质量越好。本研究结果表明，睡眠质量在脑卒中患者领悟社会支持对抑郁的预测作用中起部分中介作用，即领悟社会支持可通过提高睡眠质量，从而预防脑卒中患者抑郁的发生。一项荟萃分析[24]显示，社会支持与睡眠间存在较大关联。Grey等[25]对2020名研究对象的调查研究中发现，与低社会支持水平的个体相比，社会支持水平较高者出现睡眠质量下降的风险低52%，故领悟社会支持是改善患者睡眠质量的积极因素，可预测患者的睡眠状况，与本研究结论一致。分析其原因，脑卒中作为严重的负性事件，家庭、朋友及他人的支持可使患者感受到被理解、被支持，重获安全感及恢复健康的信心[26]，患者因经济压力、病耻感及对预后担忧所致的压力得以有效缓解[27]，从而提高睡眠质量。此外，中介效应分析结果显示，睡眠质量可预测抑郁，即个体睡眠质量越差，其抑郁风险越高，这与Alkhatatbeh等[28]研究结果一致。Zhao等[29]开展的多中心研究亦证实，脑卒中患者的睡眠质量与抑郁高度相关，睡眠质量越差者患抑郁的风险亦随之增加。脑卒中患者肢体残疾严重影响其独立生活能力，使其价值感和自我认同感降低，同时承受巨大心理压力，易导致睡眠质量下降，引发睡眠障碍，继而出现抑郁。加之脑卒中患者脑组织发生病变后5-HT神经通路可能被阻断，致其分泌减少，神经活动兴奋度下降，故导致抑郁的发生[30]。综上，应给予脑卒中患者更多关怀与照顾，使其获取较高水平的社会支持，以预防睡眠障碍和PSD的发生。

3.3 心理弹性的调节作用 睡眠质量的中介作用受到心理弹性的调节且存在个体差异。心理弹性可增强领悟社会支持对睡眠质量的正向作用，同时增强睡眠质量对抑郁的抑制作用。与低心理弹性个体相比，领悟社会支持对睡眠质量的预测作用在高心理弹性个体中较为显著。本研究结果表明，心理弹性是领悟社会支持导致个体出现睡眠问题的保护因素，这与既往研究[10]结果一致。首先，心理弹性与社会支持呈显著正相关[31]。高心理弹性水平可使患者更易从疾病中恢复，能更好地感受亲友的支持，对提高睡眠质量具有积极意义。其次，高心理弹性的个体更易保持良好心态，主动参与社会交往与活动，避免因担忧预后而出现睡眠问题。此外，与低心理弹性个体相比，睡眠质量对抑郁的影响在高心理弹性个体中亦显著。该结果表明心理弹性作为机体的自我调节能力，能够在影响抑郁的因素中起调节、保护作用，减轻其对抑郁的影响[32]。心理弹性水平较高者可更好地调节并维持良好心理状态，减轻对疾病的过度关注，从而提高睡眠质量，防止抑郁的发生。因此，照顾者应增强脑卒中患者的内在保护性因素及心理防御机制，提高其心理弹性水平；同时，鼓励患者寻求外在保护因素，通过家庭、朋友及他人提供的社会支持主动调节睡眠，从而在一定程度上避免睡眠质量对抑郁的消极影响。

3.4 本研究的局限性 本研究仅在单家医院采用便利抽样法选取研究对象，可能存在选择偏倚；另外，横断面研究设计无法确定领悟社会支持与抑郁间的因果关系。未来可考虑纵向研究设计，以进一步加以验证。