脑卒中患者行左右第七颈神经移位手术后对偏瘫侧上肢功能恢复的影响

刘小丽,温 莎,方 文,保 华,李志君,许 宁,黄 媛,陈耘东,朱 宁

目前采用康复手段治疗脑卒中患者获得了较好效果，但大多数是在患病早期或恢复期[1-2]。在临床发现，当病程超过1年(脑卒中后遗症期)，患者功能恢复进入平台期，功能很难再有改善。据估计，有30%～60%的脑卒中患者不能很好使用他们的患侧肢体，主要的功能障碍是偏瘫[3]。在存活的脑卒中患者中，痉挛模式(挎篮模式)比较常见，痉挛性偏瘫占90%[4]。痉挛的肢体在运动、姿势等方面严重影响患者日常生活，比如行走、穿衣等，也可能导致不同程度的肢体疼痛[5],给家庭和社会带来了沉重的负担。当前的治疗方法对这类症状的改善很难达到令人满意的效果。因此，脑卒中后痉挛性瘫痪是困扰患者身心、家庭和社会的重要问题,解决这些问题也是医学界长期以来苦苦追寻的目标。上海华山医院徐文东教授首次将健侧颈C7神经移位应用于中枢性上肢痉挛瘫治疗，并获得了可喜的效果[6-7],为脑卒中后偏瘫康复开创了新途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2018年3月-2020年12月在宁夏武警医院和宁夏医科大学总医院康复科住院治疗的脑卒中患者10例。其中男9例，女1例，平均年龄(37±8.28)岁，脑出血8例、脑梗塞2例，左侧偏瘫7例，右侧偏瘫3例，病程均超过1年。本研究获得宁夏医科大学总医院伦理委员会批准，符合伦理学要求。患者术前上肢Fugl-Meyer评分和关节主动活动度：上肢Fugl-Meyer量表评分用于检测运动损伤情况；评分为0～66分，评分较高代表功能较好；关节活动度用于检测一个关节可主动活动的范围。改良Ashworth评分：改良Ashworth量表用于检测患肢痉挛程度(肌张力)；5个被检测关节中每个关节的评分为(0～5分)，评分较高代表痉挛程度较重。

1.2 纳入标准和排除及终止标准

1.2.1 纳入标准：① 脑卒中导致一侧上肢偏瘫；②MMSE评分27分及以上，语言功能正常；③ Fugl-Meyer 评分10～30分；④ 年龄35～60岁，男女不限；⑤正规康复治疗1年以上，患肢功能恢复进入平台期；⑥ 能够独立行走；⑦ 本人或家属均有改善患肢功能的强烈愿望；⑧ 磁共振证实仅一侧大脑半球损伤；⑨ 小学四年级及以上文化水平。

1.2.2 排除标准：① 有糖尿病、心肺疾病等严重系统性疾病不能耐受手术者； ② 确诊精神病、重度抑郁症(有自杀倾向)或癫痫患者，有精神病或癫痫的家族史者；③ 存在挛缩或骨关节畸形；④ 6个月内进行过肉毒素注射治疗。

1.2.3 终止标准：患者及其家属强烈要求退出临床试验。

1.3 治疗方法

1.3.1 外科手术方法：使用标准的外科手术程序。健侧C7神经移位手术方法[7]：在颈根部锁骨上方2 cm做一个15 cm长的横切口，暴露双侧锁骨上臂丛神经。患侧C7神经在近椎间孔处切断，健侧C7神经尽量向远端游离，并在其与其他臂丛神经根合干前切断。钝性分离C7椎体前方，暴露椎体前食管，建立椎体和食管间的通路。然后将健侧C7神经的断端通过该椎前通路引至患侧，并与患侧C7断端直接进行显微镜下外膜缝合(不需移植)。术后患肢用头臂支架固定4周，然后进入康复治疗阶段。

1.3.2 基于神经传导速度的康复治疗：根据术后C7神经生长的时间，在不同时期给予相应的干预措施。

1.3.2.1 术后第2天至术后1个月：进行感觉干预、双侧手运动功能干预以及抗痉挛治疗(训练痉挛肌的拮抗肌肉)。治疗方法：①脱敏：低频脉冲电刺激，电极片置于双侧上肢痛点，以达到镇痛效果。频率：1～2 Hz；次数：1次/d，20 min/次；剂量：耐受。毛刷或者感觉按摩球轻刺激治疗异常性疼痛与痛觉过敏。②关节松动、肌肉牵引：被动活动患侧肘、腕、指关节，按摩痉挛肌。③运动疗法训练患侧上肢伸肘、前臂旋后、伸腕、伸指动作，降低痉挛诱导早期运动功能。

1.3.2.2 术后1～6个月：神经开始再生，依次到达靶肌肉，在胸大肌、背阔肌、肱三头肌出现Tinels征。治疗方法：①低频脉冲电刺激促进神经生长，频率及波形为20 Hz正弦方波，5 d/周，2次/d，20 min/次，耐受剂量；部位：负极置于健侧锁骨上方(手术切口处)，正极依次置于患侧锁骨上方、肱三头肌。②运动疗法训练患侧上肢肩外展及前屈肌的原动肌力量，强化神经及支配肌肉的协调性，建立周围与中枢的通道。次数：5 d/周，2次/d，20 min/次。③关节松动、肌肉牵引，加强患侧上臂及前臂痉挛肌的被动牵拉、按摩放松，降低痉挛程度，训练伸肘的原动肌力量。④作业治疗：训练分离动作，肩、肘的稳定性和穿脱衣服、翻身起床等日常生活活动能力训练。5 d/周，2次/d，20 min/次。

1.3.2.3 术后6～12个月：神经继续再生，依次到达靶肌肉，在前臂伸腕肌、伸指肌出现Tinels征。治疗方法：①低频脉冲电刺激促进神经生长，频率及波形为20 Hz，正弦方波，5 d/周，2次/d，20 min/次，耐受剂量；部位：负极置于健侧锁骨上方(手术切口处)，正极置于前臂伸腕肌群。②运动疗法训练伸腕的原动肌力量，5 d/周，2次/d，20 min/次。③镜像疗法，通过视错觉的方式诱导健侧大脑运动功能区重塑，将双侧上肢放入镜像箱中，分别置于镜子两侧，注视健侧上肢在镜子中的成像动作，并将健侧上肢在镜子中的成像动作想象成患侧上肢能完成的动作。④作业治疗：推磨砂板、叠积木、体操棒训练等增强肌力，增加关节活动度，诱导分离运动，增强肩、肘、腕的稳定性，5 d/周，2次/d，20 min/次。

1.3.2.4 术后12～24个月：①采取任务导向性训练，主要以肩、肘的训练为主，根据个体能力和训练目标设计具体的任务或活动，通过患者主动尝试，引导其完成任务或进行活动，刺激健侧运动皮层神经元对患侧肢体的控制，促进脑功能重塑。②运动疗法：训练伸指、拇指外展的原动肌力量，5 d/周，2次/d，20 min/次。③作业治疗：训练用筷子、系鞋带、解纽扣、写字、用智能手机等精细日常生活活动能力，增加关节活动度，增强肌力，诱导分离运动，增强日常生活活动能力和精细运动能力。5 d/周，2次/d，20 min/次。④职业功能训练、小组式作业训练：采用小组式作业训练，3～4名患者为一组，促进脑功能重组，树立信心，使其适应社会。

1.3.2.5 基于游戏的运动反馈训练[2]：采用奥地利产PABLO上肢开链评估与训练系统，开始阶段游戏训练难度不宜过大，随着患者运动能力的不断提高再逐渐增加游戏难度。上述训练每次持续20 min，每日训练2次，每周训练5 d。

1.4 临床疗效评定标准

1.4.1 主要结局：患者6、12、18、24个月末与基线相比上肢Fugl-Meyer量表总分的改变量。Fugl-Meyer量表用于评估脑卒中后的恢复[8]，一共包含33个检测项目，每个项目的评分标准为0～2分，其中0分代表“不能完成”，1分代表“部分完成”，2分代表“完全完成”，总分为0～66分，量表评分较高代表功能较好。本文分别检测了患者基线以及纳入研究后6、12、18和24个月的随访结局。

1.4.2 次要结局：包括从基线到12个月和24个月末，患肢肘、前臂、腕、拇指和2～5指等5个关节的改良Ashworth量表评分的变化。其中改良Ashworth量表用于检测各关节的痉挛程度，评分标准为0～5分，评分较高代表痉挛程度较严重[9]。上述5个关节中任一关节的痉挛评分与基线相比显著改善则认为有阳性结果。次要结局中还有各关节活动度的变化，本文分别检测了患者基线以及纳入研究后6、12、18和24个月末的随访结局。

2 结果

2.1 Fugl-Meyer评分：术后6个月的评分与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后12、18及24个月评分与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05);术后24个月的评分高于12个月的评分，差异有统计学意义(P<0.05)，说明随着时间的延长评分逐渐在增加，表示患者的上肢功能在持续改善，见表1，图1-图4(封二)。

2.2 各关节主动活动度：术后6个月的各关节的主动活动度与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后12、18及24个月的主动活动度与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05);术后24个月的主动活动度与12个月活动度比较，差异有统计学意义(P<0.05)；临床观察随着肌张力的降低，均在术后第12个月后出现伸肘分离运动，肘关节、前臂旋前及腕关节主动活动度明显变化，24个月各关节主动活动度继续改善，见表1。

表1 治疗前、后患者上肢Fugl-Meyer评分及各关节活动度比较

2.3 改良Ashworth(MAS)肌张力评估：患者在术后1个月较术前明显降低，术后第3～9个月肌张力又有所增高，然后开始下降，术后第12个月时均明显下降，到24个月有5例基本接近正常，痉挛评分下降2分的有3例，下降1分的有1例，最小的为拇指，有1例患肢拇指的下降为0分。

3 讨论

脑卒中后功能康复的机理包括脑损伤的自发性恢复和脑的可塑性与功能重组。可塑性是指大脑神经元发生变化，建立新连接的行为，它是损伤后大脑修复的基础。神经可塑性包括功能可塑性，指的是当受到足够的刺激时，神经元能够建立新的功能区。可塑性遵循用进废退原则，通常情况下，经常使用的突触会更发达，而较少使用的突触会被削弱或消除，新的活动建立新的连接。这种情况多数发生在早期和恢复期，依据这种原理产生的许多治疗方法在临床也有比较好的效果，目前采用Brunnstrom、Rood及PNF治疗偏瘫患者上肢功能障碍的疗效已得到临床认可[1]。随着时间的推移，患者病程进入后遗症期，临床上多数还是沿用上述方法，主要是维持性治疗，效果很难继续提高，脑的可塑性和功能重组似乎进入了平台期。

脑卒中一侧大脑半球受到损伤后，其损伤的机制主要是上运动神经元抑制作用被打断导致痉挛或患肢的肌力减退以及对精细运动控制能力丧失[10]。在一侧大脑半球损伤后的恢复过程中，损伤侧和健侧(即患肢同侧)半球也都会发生神经重塑，大脑中健全的组织会在中风康复期间接管大脑损伤区域的部分功能。有证据表明健侧半球参与了脑卒中后手功能的恢复，尤其在对准确性和复杂性要求较高的任务执行过程中发挥重要的作用[11-14]。有研究证实人类大脑对行为的支配是左右交叉进行的，一侧大脑半球受到损伤后，对侧肢体的功能会出现障碍；同侧的大脑半球和患肢之间的直接连接非常稀少[15]，这种特点就限制了大脑自发性代偿能力的发挥[16]。C7神经移位手术一是将健肢的颈神经根与患肢的颈神经根通过显微缝合建立生理上的连接，二是将患肢同侧的大脑半球与患肢被桥接的神经建立连接。在原来固有的直接连接之外，通过桥接人为地增加了新的连接，随着神经的再生，逐渐有了新的功能，健侧上肢的颈神经根移位到患肢可使患肢与健侧半球(与患肢同侧半球)建立功能连接，神经连通后表现为患肢的伸肘动作的逐渐出现和手的打开。

本研究中1年期患者的功能改善与上海华山医院徐文东教授的结果[16]基本一致，但是随着时间的推移，患肢Fugl-Meyer评分仍然在增加，与基线(16.25±6.71)分比较，12个月(19.25±6.74)分、18个月(23.12±7.18)分、24个月(24.75±6.73)分均有统计学意义(P<0.05)，24个月与12个月比较，评分有统计学意义(P<0.01)；改良Ashworth量表用于检测患肢痉挛程度,2年随访，10例均有痉挛改变，有5例可以达到正常，痉挛评分下降2分的有3例，下降1分的有1例，有1例患肢拇指下降0分。10例脑卒中患者术后出现最早的恢复表现为痉挛缓解，部分患者在术后早期即出现痉挛明显缓解。这种痉挛缓解的原因是手术切断了患肢C7神经，它包含来源于γ运动神经元，支配肌梭和保持肌张力的神经纤维[7]。第二个恢复阶段表现为肌力和运动功能改善，在10～12个月开始有明显的变化，Fugl-Meyer1年时的评分为(19.25±6.74)分,这可能反映了健侧神经纤维再生到患肢神经乃至于更远端的患手的时间进程，也可能和有效的康复促进了手、臂功能改善有一定的关系。第三个阶段是功能的进一步改善，18个月和24个月的Fugl-Meyer评分为(23.13±7.28)分和(24.75±6.73)分，除了健侧大脑通过C7的桥接建立对患侧上肢的支配外，随着时间的推移，在神经再生完成后，重新出现的外周信号能够使健存(同侧)大脑半球重新发生脑重塑。加上各种康复治疗方法的综合应用，使已经停滞的皮层代偿性脑重塑再度被激活，相应脑区功能进一步重塑，形成一个良性的循环，外周的干预可以促进中枢的重塑，形成一个闭环康复[17]，从而使患者上肢功能出现进一步改善。在所有的康复训练过程中，我们还加入了基于游戏的反馈训练技术，采用的PABLO型训练设备能提供多款游戏，患者经指导后能选择不同类型游戏愉快地进行运动控制训练，调动了患者主动参与训练的积极性，强化了大脑对复杂运动程序的重建，为偏瘫患者重新获取复杂运动功能提供了基础。在这些患者康复的后期，还能见到下肢步态的改善，这可能与上肢功能改善能促进下肢功能进一步恢复有关。

综上所述，本研究结果表明健侧C7神经移位手术起到提高患侧上肢伸肌的伸展和抓握功能并且增加了改善肢体痉挛效果的作用，同时整个患侧上肢的协调性也出现了明显的改善。本研究不足之处在于单中心样本量偏少，存在相对偏差。期待多中心大样本的临床研究进一步证实上述疗效。