2型糖尿病肾病患者血清同型半胱氨酸及糖化血红蛋白水平与肾脏功能的相关性分析

张国庆，鄂 静，李 博，保 莉，郑亚莉

糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者最常见的并发症，预后较差，随着疾病发展最终进展至终末期肾脏病 (ESKD)[1-2]。糖尿病肾病导致的肾功能恶化的速度约为其他肾脏病变的14倍[3-4]。因为目前尚无糖尿病肾病的针对性治疗方法，所以对于糖尿病肾病的治疗以预防为主，延缓病程进展至终末期肾脏病。筛查肾脏损伤的指标(如血肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白等)敏感性较差，缺乏早期临床诊断价值，因而影响了糖尿病肾病的早期诊断及后续治疗[5]。近年来，血同型半胱氨酸(Hcy)、糖化血红蛋白(HbA1c)逐渐受到人们的关注，并将其作为糖尿病肾病进展的危险因素。本研究通过分析2型糖尿病肾病患者Hcy和HbA1c与其他临床指标间的关系，探讨Hcy和HbA1c与2型糖尿病肾病患者肾脏功能进展的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2018年1月-2019年1月在宁夏回族自治区人民医院肾内科住院临床诊断为糖尿病肾病的患者104例，其中男性58例(55.77%)，女性46例(44.23%)，年龄(58.94±9.28)岁。微量蛋白尿组44例(42.31%)，其中男性24例(54.54%)，女性20例(45.45%)，平均年龄(52.56±11.37)岁；临床蛋白尿组60例(57.69%)，其中男性35例(58.33%)，女性25例(41.67%)，平均年龄(57.91±10.69)岁。

1.1.1 纳入标准：临床确诊为糖尿病肾病的患者(采用美国糖尿病学会关于糖尿病肾病的诊断标准)[6]，且年龄>18岁，病例资料完整者。

1.1.2 排除标准：①1 型糖尿病患者。②合并糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷等急性并发症的患者。③合并急性肾功能衰竭或eGFR<30 ml/min/1.73 m2的患者。④肝功能不全者。⑤合并心脑血管疾病，如心肌梗死、脑梗死、脑出血等的患者。⑥合并感染性疾病及恶性肿瘤的患者。⑦甲状腺功能减退、服用甲氨蝶呤、一氧化氮、抗癫痫药、利尿药、烟酸等引起血同型半胱氨酸升高的药物等。

1.2 方法：临床指标包括性别、年龄、收缩压、舒张压；实验室指标包括血清肌酐(Scr) 、血尿素氮(BUN)、血尿酸(BUA)、血同型半胱氨酸(Hcy)、糖化血红蛋白(HbA1c)、估算肾小球滤过率(eGFR)。根据尿微量白蛋白(UMA)检测值，分为微量白蛋白尿组40例(UMA 20～300 mg/L)和临床蛋白尿组64例(UMA>300 mg/L)

2 结果

2.1 2组患者临床资料的比较：微量白蛋白尿组、临床蛋白尿组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。临床蛋白尿组患者的血清肌酐、尿素氮、尿酸、血同型半胱氨酸、糖化血红蛋白高于微量白蛋白尿组，而eGFR明显降低，2组差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者临床资料的比较

2.2 Hcy 、UMA检测值与其他变量的Pearson相关分析：血同型半胱氨酸水平与血清肌酐、尿素氮、尿酸呈正相关(r=0.417、0.612、0.285，P<0.05)，与eGFR呈负相关(r=-0.493,P<0.05)；糖化血红蛋白水平与血清肌酐、尿素氮、尿酸呈正相关(r=0.315、0.197、0.092，P<0.05)，与eGFR呈负相关(r=-0.274，P<0.05)，见表2。

表2 Hcy、HbA1c与其他变量的Pearson相关分析

3 讨论

糖尿病肾病起病比较隐匿，当临床发现蛋白尿时肾功能大多已出现不可逆的损害。目前临床中评估肾脏功能的指标主要有Scr、BUN等，但上述指标缺乏早期诊断意义，且检测易受多种因素影响，如食物、药物等。因此寻找敏感的检测指标对糖尿病肾病的早期诊断及治疗有重大临床意义。多项研究表明，糖尿病肾病的发生与发展和微血管病变有关，而血清Hcy与血管病变相关，高 Hcy 血症是早期糖尿病肾病的独立危险因素[7-8]，血清 Hcy 水平较血肌酐更能反映肾脏功能损伤的程度[9]。

本研究中的结果显示，相较于微量白蛋白尿组，临床蛋白尿组患者的血清肌酐、尿素氮、尿酸、血同型半胱氨酸、糖化血红蛋白显著升高，而eGFR明显降低。既往研究显示，UMA与血清Hcy水平有显著相关性，当血清Hcy水平每增加5 μmol/L，尿微量白蛋白发生的风险增加1.38倍[10]；当UMA升高时，肾小球滤过功能受损加重，促进血清Hcy水平升高[10]，因此血清Hcy水平既可以反映肾功能的损伤程度，同时其又可造成肾小球滤过功能的进一步损害，这与本文结果一致。高Hcy水平造成肾小球损伤的机制为Hcy可直接产生细胞毒性，产生氧化应激及协同糖基化终末产物等损伤血管内皮细胞，导致微血管损伤；与此同时肾小球滤过率的下降及肾小管上皮细胞代谢功能的损伤均可以影响血清 Hcy 水平[11-13]。UMA及血Hcy 水平随糖尿病肾病的加重逐渐升高，UMA是肾小球受损的标志物，可用于早期诊断糖尿病肾病，并预测糖尿病肾病肾功能的进展。

BUA也是临床中我们常用的评估肾脏功能的指标。有研究表明，高BUA是糖尿病患者尿微量白蛋白异常的重要预测因子[14]，血清BUA水平能预测糖尿病患者大量白蛋白尿(尿白蛋白排泄 >300 mg/24 h)的发生[15]。高BUA与高血糖、高血压及血脂异常协同作用，促进糖尿病肾病发生发展，其致病机制可能与还原型辅酶Ⅱ氧化酶、肿瘤坏死因子、血管平滑肌细胞等因素有关[16]。另有研究表明，BUA在肾脏局部沉积，亦可造成肾脏功能的损伤[17]。

本研究显示，血Hcy水平和HbA1c与血清肌酐、尿素氮、尿酸呈正相关，与eGFR呈明显负相关。HbA1c在临床中用于监测血糖控制情况[18]，可反映糖尿病患者近8～12周的血糖水平，同时还可用于评估降糖治疗效果。