肝癌破裂出血在非肝硬化与肝硬化患者中的临床特点分析

陈刚红，钱光煜，马学强，程飞永，陈铁炯，江克翔

（诸暨市人民医院肝胆外科 浙江 诸暨 311800）

原发性肝癌是世界上第3 位的肿瘤致死原因，每年世界上大约有70 万的患者死于肝癌。原发性肝癌是目前我国第4 位的常见恶性肿瘤及第3 位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。自发性肝癌破裂出血是肝癌患者死亡的第3 位原因，仅次于肝癌进展及肝功能衰竭[1]。自发性肝癌破裂出血发病急，进展快，未及时诊治，病死率高，文献报道，自发性肝癌破裂出血病死率为25%～75%[2]。能否早期诊断是诊治关键。肝癌破裂出血临床表现右上腹痛、休克症状、腹腔积液等症状，在既往无肝炎、肝硬化，血流动力学不稳定患者诊断比较困难，本研究通过非肝硬化患者自发性肝癌破裂出血中的临床表现，旨在提高非肝硬化患者肝癌破裂出血的诊断及时率。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2017 年1 月—2019 年12 月浙江绍兴文理学院附属诸暨市人民医院接受治疗的44 例自发性肝癌破裂出血患者临床资料。临床表现为右上腹痛剧痛，多数患者伴有心率增快，血压下降等休克症状，经生化，腹腔穿刺、肿瘤指标及CT、MR 诊断肝癌破裂出血，同时排除转移性肿瘤病史。患者知情同意并获得医院伦理委员会批准（伦理批号：2020N0.06）。

1.2 方法

治疗方案包括保守治疗：绝对卧床、液体复苏、输血止血，纠正凝血功能、改善肝功能等方法；介入治疗：术前予止血、扩容等治疗，急诊性TAE，局部麻醉后行右股动脉Seldinger 法穿刺，肝动脉动脉造影显示肝左/右叶异常染色，并可见造影剂外溢，提示出血，将碘油及明胶海绵颗粒注入肿瘤滋养动脉，造影复查造影剂外溢情况消失；手术治疗：大多数采用开腹手术治疗，根据肝癌部位及术中肿瘤情况采用开腹手术治疗，1 例左外叶肝癌破裂出血术前先行TAE 控制出血，再行腹腔镜左肝外叶切除。术后通过电话、微信、门诊随访，随访内容包括血常规、肝肾功能、AFP、CT、MR 等影像学检查提示新发肿瘤，诊断为肿瘤复发或转移，同时排除其他部位原发肿瘤，术后第1 年1 ～3 个月随访1 次，1 年后3 ～6 个月随访1 次，以患者死亡或2019 年12 月31 日随访时间结束。

1.3 观察指标

肝硬化的诊断根据慢性乙肝防治指南[3]，记录两组患者年龄、性别、肿瘤大小、胆红素、AFP、肿瘤破裂部位、Child 分期、治疗方案、30 d 病死率，生存期。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计分析软件，计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。生存分析曲线采用Kaplan-Meier法绘制，组间差异采用Log-rank 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

根据患者是否合并肝硬化，分为肝硬化组和非肝硬化组。非肝硬化组10 例、肝硬化组34 例。

2.1 非肝硬化组一般资料

非肝硬化组10 例，其中男性8 例，女性2 例，年龄28 ～70 岁，平均年龄（49.30±13.70）岁；入院时有休克症状3 例，肿瘤大小5 ～14 cm，平均（9.15±3.28）cm；肿瘤破裂位置位于左肝2 例，右肝8 例；Child 分期A 级5 例，B 级5 例，C 级0 例，AFP ＞2 000 μg/L 2 例，AFP ＜2 000 μg/L 8 例；入院时胆红素（22.03±10.59）μmol/L；保守治疗2例，TAE治疗5例，手术治疗3例，30 d死亡1例。

2.2 肝硬化组一般资料

肝硬化组34 例，其中男性30 例，女性4 例，年龄40 ～83 岁，平均年龄（62.10±12.30）岁；入院时有休克症状17 例，肿瘤大小2.8 ～21 cm，平均（10.33±4.71）cm；肿瘤破裂位置位于左肝5 例，右肝29 例；Child 分期A 级8 例，B 级19 例，C 级7 例，AFP ＞2 000 μg/L 10 例，AFP ＜2 000 μg/L 24 例；入院时胆红素（42.88±39.75）μmol/L；保守治疗23例，TAE治疗8例，手术治疗3例，30 d死亡16例。

2.3 非肝硬化组与肝硬化组临床资料比较

非肝硬化组与肝硬化组相比，两组患者年龄、胆红素差异、肝功能Child 分期、治疗方法、30 d 病死率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者性别、休克比例、肿瘤大小、肿瘤破裂部位、AFP ＞2 000 μg/L例数比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 非肝硬化组与肝硬化组临床资料比较

2.4 44 例患者随访

随访时间为1 ～46 个月，肝硬化组生存时间1 ～36 个月，平均（9.26±2.08）个月；非肝硬化组生存时间为1 ～46 个月，平均（31.94±6.7）个月。两组相比差异有统计学意义（P=0.043），见图1。

图1 自发性肝癌破裂出血的生存曲线分析

3.讨论

自发性肝癌破裂出血是临床上危急重的情况之一，无外伤病史，常常有失血性休克表现。在我国，肝癌患者常有慢性乙型肝炎及肝硬化病史，85%以上的原发性肝癌有肝硬化的基础。非肝硬化患者中早期诊断、治疗往往比较困难，严重威胁患者的生命安全。本文非肝硬化10 例，占22.73%。自发性肝癌破裂出血在非肝硬化患者中年龄（49.3±13.7）岁，小于肝硬化患者（62.1±12.3）岁，差异有统计学意义（P=0.007），这可能与肝硬化的疾病发展有关，与国外报道相仿[4]。随着肝纤维化加重，患者肝功能逐渐减退，本文显示肝硬化组肝功能总胆红素、Child 分期明显差于非肝硬化，差异有统计学意义（P＜0.05）。

一经诊断自发性肝癌破裂出血，纠正休克、止血、维护肝功能是需要首先考虑的问题。目前临床上对于自发性肝癌破裂出血尚无统一的治疗方案，临床上常用的治疗方法有保守治疗、介入治疗（经皮肝动脉栓塞）、急诊肝切除、二期肝切除等方法。保守治疗包括绝对卧床、液体复苏、输血止血，纠正凝血功能、改善肝功能等方法，但是由于原发性肝癌大部分是肝动脉供血，单纯保守治疗效果不佳，一项多中心的研究表明35 例自发性肝癌破裂出血合并失血性休克的患者采用保守治疗，32 例（91%）患者死亡，引起患者30 d 内死亡的原因主要为再出血21 例（65.6%）和肝功能衰竭9 例（28.1%）[5]。因此保守治疗仅仅适用于生命体征平稳或者患者一般情况较差，有肝功能衰竭或者肿瘤晚期不适合介入或手术治疗的患者。本文中肝硬化组采用保守治疗率67.65%（23/34）显著高于非肝硬化组20.00%（2/10）。介入治疗（经皮肝动脉栓塞TAE）目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一，特别对于自发性肝癌破裂出血的患者。自发性肝癌破裂出血患者最重要的治疗目的是阻止继续出血，维持患者生命体征的稳定，TAE 能够有效的达到止血的目的，健侧肝脏体积增大，为根治性手术创造条件。介入治疗为非根治性的治疗，肿瘤仍会进展、复发和转移等情况。急诊手术治疗：对于可切除的患者，肝切除可以切除病灶，止血效果确切，效果优于保守治疗及肝动脉栓塞者[6]，但急诊肝切除受到患者一般情况、肝功能、肿瘤分期、血流动力学的稳定性的影响。文献报告，相比较二期肝切除，急诊肝切除住院期间病死率高，手术成功率偏低，因此在有人建议急诊肝切除应该选择肿块较小、位于肝脏表面容易切除且肝功能情况较好的患者[2]。本文中1 例二期手术患者（TAE+腹腔镜左肝外叶切除）患者术后无瘤生存6 个月，至今存活。非肝硬化组采取的治疗方法的比例与肝硬化组差异有统计学意义（P＜0.05）；肝硬化组手术、介入比例明显高于肝硬化组，非肝硬化组30 d 病死率明显低于肝硬化组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，肝癌破裂是肝癌潜在的致死性并发症，单纯保守治疗在院病死率极高，因此在最初抢救成功后，应充分评估患者血流动力学、肝功能、全身情况以及肿瘤是否可切除，制订个体化治疗方案。我们认为对于非肝硬化患者，肝肿瘤可切除、首选手术切除，对于Child 分期B 级，血流动力学不稳定、无手术条件的患者，可选择TAE，结合后续评估再选择相应治疗方案，若能行二期手术切除可使生存获益。