高原和沿海城市院内创伤失血性休克患者的差异性研究

秦 龙，赵连泽，侯 坤，李 敏，朱卫红，格 桑，扎 次，列 确，南木珍，西洛普赤，周 艳，范叶君，赵李克，万 健

1.上海市浦东新区人民医院急诊与重症医学科，上海 201299；2.西藏自治区日喀则市江孜县人民医院急诊外科，西藏 江孜 857400

创伤失血性休克是指患者在遭受到外力的侵袭后身体内部的重要组织器官受到损伤发生严重出血等情况，使患者体内血液循环的流量降低，对于毛细血管或一些分支血管进入的血流量大幅缩减[1-4]。由于患者在受到创伤后机体受到急剧疼痛，导致其内心产生恐惧，进而严重影响到患者恢复痊愈[5-7]。近年来随着社会发展，交通运输更加便利，交通事故、机械损伤、建筑工地等高处坠落的发生率也在逐渐上升[8]。创伤失血性休克发病突然，且相较于普通的失血性休克，其状况更加不确定、更加危险，通常发生该病时需先送入急诊科进行急救治疗，但是不同地区的医疗资源分配不同。不同于沿海城市的良好医疗设施和优越环境，高原地区由于海拔较高导致温度低、空气中氧含量稀薄，氧分压只是沿海地区的70%甚至更低[9]，且高原地区路途遥远，医疗点的设立近年来虽有所增加，但仍然严重不足，再加上医疗点内血库储备不足、医疗设备缺乏等限制，可能会进一步加重创伤性患者治疗难度[10]。临床上对于位于高原和沿海城市地区创伤失血性休克患者的差异性鲜有研究，本研究回顾性分析2017年1月—2019年8月西藏自治区日喀则市江孜县人民医院急诊外科和同期上海市浦东新区人民医院急诊与重症医学科收治的创伤失血性休克患者临床资料，对其差异性进行研究，以期为临床上不同地区创伤失血性休克患者的救治提供参考。

资料与方法

1 一般资料

创伤失血性休克标准：(1)创伤失血性休克患者均有较严重的创伤或出血史。(2)临床特点“5P”：皮肤苍白(pallor)、冷汗(perspiration)、神志淡漠(prostation)、脉动搏微弱(pulselessness)、呼吸急促(pulmonary deficiency)。(3)一般检查，主要是血压及脉搏的监测：①收缩压降低，一般多在100mmHg以下；②脉压<30mmHg。(4)特殊监测：①尿量：是观察休克的主要指标，正常人为50mL/h，休克时尿量一般<25mL/h；②中心静脉压：正常值为5～10cmH2O，休克时常偏低；③血气分析呈代谢性酸中毒改变。

纳入标准：(1)年龄≥14岁，诊断为创伤失血性休克；(2)入院前发生导致大出血的创伤，如道路交通伤、坠落伤、锐器/钝器伤、挤压伤等；(3)高原组患者皆为世居高原人群，沿海组患者皆为世居沿海人群。排除标准：(1)合并肿瘤、冠心病、结核病等疾病；(2) 颅脑损伤；(3)妊娠期或哺乳期；(4)受伤未及时治疗，送至急诊科时间>24h；(5)入院24h内死亡。

本组创伤失血性休克患者共60例，分别为西藏自治区日喀则市江孜县人民医院急诊外科收治的创伤失血性休克患者(高原组)和同期上海市浦东新区人民医院急诊与重症医学科收治的创伤失血性休克(沿海组)，各30例。记录两组患者急救治疗前后的心率(HR)、脉博血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)以及在不同时间段的治疗结果。本研究获江孜县人民医院和上海市浦东新区人民医院医学伦理委员会批准(2017-15)。

2 治疗方案及观察指标

院前急救方法：SALT法[分类(Sort)；评估(Assess)；拯救生命的干预措施(Lifesaving interventions)；治疗/转运(Treatment/Transport)]快速伤情分类，连接使用多功能监护仪对两组患者持续进行HR、RR、SBP和DBP、SpO2监测，开通静脉通路、吸氧，必要时开放气道，快速转运到上述医院。

院内救治方法：快速检诊流程，采用“CRASHPLAN”和“FAST”评估和处理[11-12]；抢救室快速开通静脉通路、液体复苏、损害控制、急诊手术，必要时建立确定性人工气道及机械通气，及时将患者转运到重症监护室等综合治疗，观察不同时间段的治疗结果。

治疗结果判定：(1)有效:创伤失血性休克的症状有所改善，但血压未升高至90mmHg/60mmHg；(2)显效：创伤失血性休克相关症状明显改善，伴随着血压升高至90mmHg/60mmHg以上；(3)无效：无以上改善。总有效率：有效和显效之和占病例总数的百分比。痊愈率：患者已经完全清醒，口齿清晰，思维清晰，面色恢复红润。血压升高至90mmHg/60mmHg，全身无明显伤口，且无明显疼痛，导致患者发生创伤失血性休克的病因已经消除，能够连续下床行走30min。痊愈病例数占病例总数的百分比。不良反应发生率：两组患者治疗过程中脑水肿、肺水肿、心功能不全等发生例占病例总数的百分比。

3 统计学分析

结 果

两组各纳入30例创伤失血性休克患者，性别、发生创伤至入院时间、平均年龄、高血脂、心绞痛、身体质量指数(BMI)、致伤原因比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。治疗前后，高原组RR、SBP、DBP水平均显著高于沿海组，而其SpO2、HR水平却显著低于沿海组(P<0.05)。见表2。高原组急诊治疗4h内抢救效果总有效率(97%)显著高于沿海组(73%)，P<0.05。见表3。从受伤到痊愈所需时间段的比较，治疗后第1、2、3个月，高原组痊愈的患者比例均高于沿海组，在第4个月及以后需要更长时间痊愈的高原组显著低于沿海组(P<0.05)。见表4。治疗后，高原组总不良反应发生率(17%)显著低于沿海组(43%)(P<0.05)。见表5。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者治疗前、后各项生命体征

组别SBP(mmHg)治疗前治疗后DBP(mmHg)治疗前治疗后高原组(n=30)84.87±11.7297.93±13.08*57.47±5.5265.97±5.44*沿海组(n=30)73.27±11.8589.16±11.36*51.27±7.9662.23±5.19*t值3.8132.7713.5072.721P值<0.0010.0080.0010.009

表3 两组患者急诊治疗4h内抢救效果[n(%)]

表4 两组患者痊愈所需的时间比较[n(%)]

表5 治疗后两组患者不良反应发生率比较[n(%)]

讨 论

随着经济和社会的快速发展，人类因交通、建筑业等产生的创伤伤害逐渐升高[13]。创伤已经成为目前导致人群死亡重要的因素之一，其中创伤失血性休克是该类患者死亡主要因素[15]，因此，对于创伤失血性休克的尽早认识和处理具有十分重要的意义[14]。研究表明，创伤失血性休克的快速救治对于该患者的治疗以及预后有显著的效果[17]。但高原地区和沿海地区由于海拔不同，导致创伤失血性休克患者临床特征不尽相同。

创伤失血性休克患者主要异常生命体征可表现为HR代偿加速、呼吸衰竭、低血压、低氧等。蒋瑞山和赵小刚[18]研究发现，同等创伤失血性休克程度和治疗措施下，世居高原创伤失血性休克患者治疗前后HR、RR以SpO2等各项指标均显著优于平原地区患者，这与本研究结果相一致。而在两组患者治疗效果方面，高原组也明显偏优。出现以上结果，可能是由于高原与沿海地区的海拔不同，其氧气含量稀薄、大气压低，长期生活在高原的患者其本身肺活量较沿海地区的患者高，并且对低氧、休克等的耐受性和抵抗能力显著高于平原患者，发生创伤失血性休克后，自我生理调节能力较好。因此本研究中，高原组患者治疗前后HR、SpO2、RR、SBP、DBP等指标均显著优于沿海组，并且在同等治疗干预措施下，第4个月之前痊愈的高原组病例数超过沿海组，提示本研究高原组的治疗效果以及康复速度也显著优于沿海组。而临床对于世居高原和世居沿海城市创伤性患者可根据其病情状况以及生命体征水平采取不同的治疗干预措施，合理利用医疗资源，改善其临床疗效。

公保才旦[19]研究通过高原地区和玉树地震的案例进行结合分析，发现高原地区创伤失血性休克有许多不同于平原和低海拔地区的特点。在伤情和失血量相近的情况下，高原地区创伤失血性休克发生晚、程度低，并发肺水肿和心力衰竭概率偏低，多器官功能衰竭发生率较小，对氧需求量小，预后较好。本文研究通过对高原和沿海地区患者分别进行急救，发现治疗后，高原组不良反应发生率显著低于沿海组，差异有统计学意义，提示世居沿海地区的患者发生脑水肿、肺水肿、心功能不全的概率反而比世居高原地区的患者发生率高，临床上治疗时应当提前注意可能并发症的针对性预防。治疗后，高原组急诊治疗4h内抢救效果总有效率显著高于沿海组。进一步证明了世居高原地区与世居沿海地区患者在治疗过程中临床特征不同，其治疗的效率以及治疗后的并发症，世居沿海城市地区的创伤性患者临床效果均不如世居高原地区的患者，因此应当关注世居高原地区的创伤失血性休克患者特有的特征性。但屈纪富等[20]研究表明高原地区创伤失血性休克病死率高，与本研究结果相反，笔者分析认为主要与其研究中患者受伤到来院时间比本研究长，研究人群未限定为世居高原的原住民等因素有关。随着国家对西部的基础建设加大开发和投入，目前西部高原地区的交通状况较之过去有了极大的改善，并且几无交通堵塞情况，伤者受伤到入院时间与内陆及沿海地区差异显著缩小，从此角度分析本研究的结果也反证了世居高原的原住民机体对低氧缺血有较强的耐受力。同时根据笔者援藏期间参与救治的创伤失血性休克的患者经验，结合本研究的结论提示：长期居住高原地区，可能世居高原患者机体比世居沿海地区的患者的机体有更加耐低氧和抗休克的基因。本研究也存在着局限性，一为病例数相对较少，其二研究周期较短；故针对此项结论需要在以后的研究中继续针对该类疾病或相关疾病展开进一步专项研究[21-22]。

综上所述，世居高原地区与世居沿海地区的的创伤失血性休克患者在急救前后的临床特征、治疗效果，以及并发症方面有不同的表现，高原地区患者各项生命体征以及治疗效果显著优于沿海城市患者，临床上应当采取不同的急救处理进行对症治疗。