评估体外冲击波碎石术和输尿管镜钬激光碎石术在输尿管结石治疗中的临床价值

刘海涛

（金昌市第一人民医院，甘肃 金昌 376551）

0 引言

输尿管结石是泌尿系统常见病，疾病可引发患者不同程度的疼痛症状，一般来说，采取保守治疗的效果欠佳，随着疾病不断发展，手术为行之有效的治疗方法。随着临床医学技术的不断发展，ESWL 与LL 技术在泌尿系统结石疾病的临床治疗中得到广泛的应用。研究显示，ESWL 的碎石成功率高，且对患者机体创伤小，使输尿管结石的首选治疗方式，但对于一些结石直径较大，形状特殊以及位置比较隐蔽的输尿管结石病例来说，多存在ESWL 治疗失败的案例。LL 技术利用钬激光及输尿管镜的联合应用优势，可对一些直径较大，位置特殊或者质地坚硬的结石进行彻底清除，临床应用效果也较为显著。目前，临床对于ESWL 和LL 两种手术方式的治疗优势还未给出准确的定论。而相关研究证实，输尿管结石位置以及结石性质、形态等不同，手术效果也不尽相同[1-2]。为了对ESWL 与LL 治疗输尿管结石的效果和应用价值进行进一步的分析，本研究对80 例患者实施分组对比，观察两组手术应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取金昌市第一人民医院在2019 年3 月至2020年2 月收治80 例输尿管结石患者为研究对象。以随机盲选法分组，研究组（40 例）和对照组（40 例）。研究组，男25 例，女15 例，年龄26～75 岁，平均（40.56±8.11）岁；结石位置：双侧5 例，单侧75 例。对照组，男23 例，女17 例，年龄27～74 岁，平均（40.78±8.85）岁；结石位置：双侧8 例，单侧72 例组间资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：80 例患者经B 超检查见梗阻侧不同程度的肾积水，所有病例均经KUB检查，或静脉肾盂造影，其中70 例见肾积水；20 例经泌尿CT 三维成像检查，10 例并发肾功能不全；经影像学检查确诊为输尿管结石；符合手术指征；患者及家属签订知情同意书。排除标准：严重感染患者；输尿管重度狭窄或闭锁、梗阻患者；严重输尿管畸形或上尿路畸形、凝血功能障碍者；合并重大器官、系统疾病者；精神病或不愿配合治疗者。研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组采用ESWL 治疗。术中采用盐酸哌替啶镇痛。患者行合适体位，术前对患者结石部位、性质、大小进行明确。应用上海精诚上置式体外冲击波碎石机，于体外进行碎石。电压调节至5.0KW～8.5KW，冲击频率调节至60～70 次/min，总冲击次数为1000～2500 次。对准结石部位进行多次冲击碎石，直到满意为止。

1.2.2 研究组

研究组采用LL 治疗。使用EMS 钬激光碎石机治疗，患者行截石位，术前采取腰麻或硬膜外麻醉。麻醉起效后，将导尿管置入膀胱内部，对内部情况进行探查，探查到结石病变部位时，将导丝插入，于导丝引导下，将输尿管镜置入，对结石及其周围组织进行仔细观察，探查结石后，调节压力，将导丝退出。将激光传导光纤抵入结石部位。将光纤频率设置为8Hz～15Hz，能量设置为1.4J～2.1J。将光纤抵住结石，将其碎，一般粉碎成2mm 以下的碎块或者粉末。稍大结石可使用碎石钳先推至膀胱内部再处理。对于存在息肉症状者，可用钬激光切除息肉或肉芽。术后留置双J 管，将输尿管镜退出后置入膀胱镜，将击碎的结石吸出。

1.3 观察指标

统计两组手术时间。统计两组术后3 个月排石效果。将结石分为直径<1cm 及≥1cm，以及中下段结石及上段结石。采用泌尿系平片或者B 超进行复查。统计两组并发症发生率，包括输尿管穿孔、结石滑落、高热。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组手术时间及术后排石时间对比

对照组结石直径<1cm 与结石≥1cm 的手术时间均比研究组长，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组手术时间及术后排石时间对比（）

表1 两组手术时间及术后排石时间对比（）

2.2 两组术后3个月排石效果比较

对照组结石直径<1cm 的排石效果高于结石直径≥1cm 效果（P<0.05），对照组结石直径<1cm 的排石效果高于研究组效果（P<0.05）。研究组结石直径≥1cm 排石效果高于对照组（P<0.05）。对照组中下段结石排石效果低于上段结石排石效果（P<0.05），对照组中下段结石排石效果低于研究组排石效果（P<0.05），见表2。

表2 两组术后3个月排石效果比较[n（%）]

2.3 两组并发症发生率比较

对照组与研究组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

本组研究中，将ESWL 与LL 应用于输尿管结石的治疗当中。ESWL 在临床治疗中，有损伤小、操作简单等特点，且术前不需要采取麻醉操作，比较安全[3]。在临床上也具有较好的应用优势。但是该手术方式容易受到碎石机、结石大小以及息肉等的影响，碎石效果受到了一定的限制。而手术要想获得成功，必须保证结石彻底击碎，并排除输尿管梗阻情况，还需借助尿液将击碎的结石冲出体内，因而治疗中受到碎石成功率的影响较大。对手术失败的原因进行分析，发现结石在同一部位停留太久，与周围组织发生炎性反应，可能造成增生性息肉或者肉芽，因而增加管壁厚度，造成结石嵌顿或包裹，因而不易击碎。加上输尿管畸形或者狭窄，结石过大等因素，也会影响碎石效果。LL 是利用输尿管腔道进行治疗的一种碎石方式。该手术方式在直视下操作，利用钬激光碎石，不会对周围组织造成热损伤，比较安全。并且功率比较强，对于直径较大以及比较坚硬的结石，也可有效清除[4]。LL 属于无创治疗，但却可直达病灶，起到直接碎石的效果。钬激光产生的能量，通过光纤将结石水汽化，可以有效的粉碎结石[5-6]。在治疗过程中，LL 治疗的优势还在于钬激光能量容易被人体吸收，在发挥切割、消融等作用时，可以彻底清除肉芽或者息肉，还可处理输尿管狭窄，但对输尿管壁的损伤小，因而出血少，手术安全性高，手术效果及安全性均可得到保证。

本研究结果显示，对照组结石直径<1cm 与结石≥1cm 的手术时间均比研究组长（P<0.05）。这说明采取LL 碎石，通过直接将输尿管镜置入输尿管，直达病灶，可有效的定位结石，手术耗费时间更短；对照组结石直径<1cm 的排石效果高于结石直径≥1cm 效果（P<0.05），对照组结石直径<1cm 的排石效果高于研究组效果（P<0.05）。研究组结石直径≥1cm 排石效果高于对照组（P<0.05）。这说明对于比较小的结石，不管是通过ESWL 还是LL 治疗，都可以有效粉碎并排除体外。而直径比较大的结石，在进行碎石过程中，由于粉碎后的空间比较狭小，不利于结石充分粉碎及排出体外，导致结石清除率低。而采用LL 治疗，钬激光经光纤传导，直接将结石粉碎，因此提升了排石效果；对照组中下段结石排石效果低于上段结石排石效果（P<0.05），对照组中下段结石排石效果低于研究组排石效果（P<0.05）。对照组与研究组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。这可能与下段输尿管径比较小，结石周围腔隙小，导致结石难以粉碎，且难以排出体外有关。并且中下段结石受重力影响，聚集比较多，受到肉芽组织等的阻挡，比较难以排出；对照组与研究组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。说明两种手术方式的安全性都比较高，对治疗输尿管结石具有较好的治疗效果。

综上所述，总体来说，LL 治疗输尿管结石的效果较好，但对于结石直径1cm 以下的结石，也可采用ESWL 治疗，更加经济适用。