犬脾脏血管肉瘤的诊治进展

甄士伟

摘要：犬脾脏血管肉瘤是犬最常发生的腹部肿瘤之一，发生发展快，转移早，死亡率高，诊治难度大。掌握该病的诊治是兽医应该掌握的重要知识，本文结合国内外病例综合阐述了该病的诊治进展。

关键词：犬脾脏血管肉瘤，犬血管肉瘤，诊治进展

血管肉瘤（Hemangiosarcoma，HSA）是一种起源于血管内皮的恶性肿瘤。犬血管肉瘤（Canine Hemangiosarcoma）主要原发于老年犬的脾脏，犬脾脏血管肉瘤约占血管肉瘤的50%。其他常见部位包括右心房（25%），皮下组织（13%），肝脏（5%），肝脏、脾脏、右心房同时发生（5%）。犬脾脏血管肉瘤是指原发于犬脾脏的恶性血管内皮肉瘤，其特征是恶性程度和转移率高，生长迅速。多见于中年至老年的动物，平均年龄为10岁，也有小于3岁的犬的病例报告。金毛猎犬、拉布拉多犬和德国牧羊犬的发病率较高。有2/3的犬脾脏肿块是恶性肿瘤，在这些恶性肿瘤中，有2/3的肿瘤为血管肉瘤。出现伴有非创伤性腹腔内出血的脾脏肿块病例中，有接近70%的病例为血管肉瘤。由于血管肉瘤与血管系统之间联系密切，容易转移，生物侵袭性强，因此血管肉瘤可能单器官发生，也可能多器官几乎同时发生。血管肉瘤是由不成熟的，多型性内皮细胞形成的血管腔隙所组成，含有不同数量的血液或血栓，很容易出现脾脏破裂和出血。

临床症状

犬脾脏血管肉瘤的症状通常为嗜睡、不爱运动。随着脾脏血管肉瘤的迅速增大，腹围迅速增大，触诊较硬弹性差。犬因腹腔受到压迫逐渐食欲减退，舌苔及结膜颜色逐渐变白。一旦脾脏血管肉瘤破裂，全身无力，黏膜苍白，心动过速，脉搏虚弱，可因贫血而虚脱和休克。

诊断

1）血液学：常见红细胞（RBC）降低（86%），血小板（PLT）降低（75%～97%），白细胞（WBC）升高，血涂片出现棘红细胞和裂红细胞。血清生化可能的变化包括低白蛋白血症，低球蛋白血症和肝酶的轻度升高。

2）腹部X线：可能发现腹中部占位性肿块，有时非常巨大，或腹部影像模糊不清。肠管被挤压到腹腔后侧，胃前移。需要检查胸腔X线片以排除可能发生的肺部转移，心脏也要认真评估。CT虽然可以更准确的评估肺部转移，但临床医院目前还不普及。

3）腹部超声：肿瘤较小时，左腹部脾脏上出现多个大小不一的无回声病灶;肿瘤充满整个腹部时，整个腹腔几乎都被无回声病灶和混杂的声影。右心房可能有团块并伴有血性心包积液。由于犬脾脏血管肉瘤经常发生转移，需要对肝脏扫查排除转移。当有血腹发生时，导致自发性血腹的脾脏肿块越小，脾脏血管肉瘤的可能性就越大。另外，脾脏血管瘤（Splenic Hemangioma）和血肿与HSA的声像图特点相似，但脾脏切除术都是其基本治疗方法。

4）细胞学检查：当腹腔有大量无回声病灶時，不建议进行活组织检查，因为这可能导致严重出血。FNA可用于腹腔积液的情况，如果出现血性腹水，则应进行PCV检查，与外周血液PCV进行比较。 脾血管肉瘤的渗出液是血清血液性的，通常不会凝结，对渗出液的细胞学检查很难进行，即使有肿瘤细胞，也会被大量的血液稀释。

5）凝血功能检查：大部分的犬都会显示出凝血级联反应异常，接近50%的病例出现弥漫性血管内凝血（DIC）。

6）有研究显示，犬的血管肉瘤病例羧基端的PTEN发生了显著的突变，这个突变是自然发生的。但在临床上，很多病例可怜的生存时间妨碍了研究的大规模开展。而人类血管肉瘤（angiosarcoma，HA）在病理上和犬血管肉瘤相似，这就为跨物种研究肿瘤转移并改进成果提供了可能。同时有研究指出，血管肉瘤的发生有种属差异性，警惕以动物为模型讨论人类血管肉瘤的差异是必要的。为了描述犬血管肉瘤的细胞表现的特征化，这个团队评估了免疫反应性和mRNA造血干细胞 （HSCs）、内皮细胞（ECs）的标记表达，其中HSCs是犬血管肉瘤的一种骨髓细胞标记，ECs是肿瘤抑制剂蛋白。犬的血管肉瘤细胞被ECs和HSCs标记，但HSCs标记缺乏连贯性。犬肿瘤表达结果和之前的比较之前免疫反应性结果对人类和老鼠的血管肉瘤标记物有两个值得关注的不同点。大部分人类血管肉瘤和造血干细胞标记物表达比犬和鼠有更少的分型差异。人类和犬血管肉瘤表达为一个末期内皮细胞感染性标记物。然而老鼠血管肉瘤表达阴性，暗示人类和犬肿瘤或许有更大差异化的可能。

7）手术切除肿瘤后的病理切片，413名病理学家采用随机抽取法对50个犬脾脏血管瘤病例做了10000张病理切片，观察5张病理切片，诊断敏感性为95.02%，观察10张切片，诊断率为98.59%。

治疗

首先是脾脏切除。犬脾脏血管肉瘤基本治疗是手术切除脾脏。对于血腹或贫血严重的考虑输血。但异体血液制品（ABP）的输入会导致中位无病间期（Median DFI）的缩短，104只脾脏血管肉瘤切除的犬中位无病间期从120天降至76天。

犬脾脏血管肉瘤单纯手术切除的平均存活时间86天（14天-470天），1年存活率小于10%。术后联合化疗使用VAC化疗方案，即长春新碱/多柔比星/环磷酰胺，MST>190天，1年存活率30%。术后联合化疗使用多柔比星/达卡巴嗪（dacarbazine），MST>550天（n=9）。

犬血管肉瘤的靶向治疗药物研究最多的是普萘洛尔（propranolol），这是一种β受体阻断剂。人类用于治疗侵袭性婴儿血管瘤。

犬脾脏血管肉瘤的预后重要的是有丝分裂指数（MI）。如果MI<11，则MST为292天，一年存活率42%;如果MI>30，则MST为116天，一年存活率为0%。

含有MHC-II 和CD80佐剂的自体癌症疫苗在人工培养的犬单核细胞源上是有正向调节作用的。对于III期血管肉瘤患犬和单独手术相比较，该疫苗治疗后产生了免疫应答并改善了生存时间，因此这是一种重要的令人鼓舞的分子。这种自体癌症疫苗对个体免疫的形成是有效的。对于不想对犬血管肉瘤化疗的犬主来说无疑具有吸引力。在犬血管肉瘤病理学上染色质运行序列分析发现ECM重塑对于该病的治疗具有非常重要的意义。