基于4R模式的随访管理对首发精神分裂症患者康复效果和生存质量的影响*

杨 新 赵桂军 须琼英 郭丽蓉 何 佩

精神分裂症(Schizophrenia)是一组病因未明的精神疾病，常表现为感知、思维、情感、行为等障碍及精神活动不协调，大多数患者缺乏自知力，无法进行正常的社交行为[1]。流行病学调查显示成年人中精神分裂症的终身患病率为1%左右，我国1993年调查显示其患病率为6.55%，城市高于农村。精神分裂症多见于青壮年，病程长，女性发病率高于男性，自杀率高，给患者家庭和社会带来了严重影响和沉重负担[2，3]。精神分裂症的病因与发病机制目前尚不清楚，可能与大脑结构、妊娠、生长发育、遗传、社会心理等因素有关。临床常选用药物、改良电休克等治疗，两种治疗方法并不能较好改善患者的认知情感障碍，影响其生活质量。此外，精神分裂症复发率高，有报道显示其1年复发率高达40.8%。研究表明针对性的干预措施能够有效改善精神分裂症患者的社会功能缺陷问题[4]。延续性医疗管理是一种有利于患者康复、提高生活质量、降低住院率、从院内延续到院外的开放性干预措施，是精神分裂症治疗中不可或缺的一部分。4R模式是一种包括角色(Role)、关系(Relationship)、反应(Reaction)以及资源(Resource)，有助于社区延续性医疗管理的新型随访模式，常用于社区治疗、个体化干预以及家庭管理等[5]。本研究将基于4R模式的随访管理应用于精神分裂症患者的延续性干预中，探讨其对首发精神分裂症患者康复效果和生存质量的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年3月～2019年2月广元市精神卫生中心收治的首发精神分裂症患者114例，入组标准：(1)符合国际疾病分类第10版(ICD-10)精神分裂症诊断标准[6]；(2)均为首发精神分裂症；(3)年龄在18～60岁，具有9年义务教育以上教育经历；(4)患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：(1)伴有严重急性全身性疾病者；(2)精神活性物质依赖者；(3)伴有严重焦虑、抑郁者；(4)不支持本研究者。采用随机数字表的方法分为观察组和对照组，各57例。观察组：男25例，女32例；年龄19～57岁，平均(31.92±4.41)岁；平均受教育年限(13.75±2.45)年；对照组：男26例，女31例；年龄18～57岁，平均(30.75±4.62)岁；平均受教育年限(13.56±2.28)年。经过统计学检验，两组年龄、性别、受教育年限等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，临床资料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 入院后两组均接受常规系统的抗精神病药物治疗，如利培酮片口服治疗，初始剂量0.5～1 mg/d，1周后依据病情调整为2～4 mg/d，后续可依据患者实际情况增量为6 mg/d。观察组利培酮平均使用剂量(4.01±0.46)mg/d与对照组平均使用剂量(4.01±0.45)mg/d比较，差异没有统计学意义(t=0.162，P=0.891)。对照组给予常规管理及院后随访。

观察组在对照组的基础上给予基于4R模式的随访管理。具体操作如下：(1)建立随访管理小组：包括精神科主任医师、心理咨询师、康复治疗师、药剂师各1名，主管护师2名，精神护士6名以及社会工作者。由精神科主任医师、心理咨询师、康复治疗师共同决定治疗及干预措施，拟订实施方案；其中高年资护师负责电子个案整理，督促实施并评估；药剂师对药物把关；精神科护士负责具体方案的执行。(2)技能培训：在治疗和随访管理前，由主任医师、康复治疗师对管理小组成员进行系统培训，包括个案工作、随访流程、有效沟通等，详细讲解4R模式的内容如角色扮演、暴露、移情、脱敏、放松、动机访谈等，授课为主，进行情景模拟考核，合格成员参与研究。(3)患者评估：专科护士对每位患者进行评估，根据预先设计的问题，以患者的思维为突破口，采取听问循环方式获取患者在资源、角色、反应、关系等方面的问题，剖析患者自我角色概念及其与现实环境之间的矛盾。(4)个体化干预管理：建立微信管理平台，出院时主任医师对患者及其家属进行健康宣教，出院后通过公众号、小程序等进行健康教育，建立微信群解答疑惑；两周一次电话随访，询问患者精神心理状态，引导患者在轻松的环境下进入角色，说出自己的真实想法，对患者的行为进行初步评估，了解患者的消极情绪，并进行心理疏导，引导其理性思考，建立对抗疾病的信心。该4R模式随访管理持续6个月，提醒患者出院3个月后复诊，出院后1年左右问卷随访。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 生存质量 干预前和随访管理6个月后对两组采用生活质量综合评定量表(Generic Quality of Life Inventory-74，GQOLI-74)[7]测评，该量表包括社会功能、心理功能、躯体功能、物质生活4个维度，4个维度条目数均不等，将所有条目分值相加后，利用相应的公式换算成0～100分范围，得分与生存质量呈正比。

1.2.2.2 心理状态 干预前和随访管理6个月后采用抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)[8]和焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[9]评估，两表均由Zung编制，均采用4级评分法。SDS的Cronbach’s α系数为0.796，反向计分条目为2、5、6、11、12、14、16、17、18、20；SAS的Cronbach’s α系数为0.845，反向计分条目为5、9、13、17、19。每个量表包括20个条目，每个条目0～3分，总分(标准分)25～100分(所有条目得分之和乘以1.25而得)，标准分得分越高，表明焦虑、抑郁情绪越严重，心理状态越差。

1.2.2.3 社会功能 干预前和随访管理6个月后采用住院精神病人社会功能评定量表(SSPI)[10]评估，该量表包含3个分量表，共12个条目，分值与社会功能呈正比。

1.2.2.4 人际关系 干预前和随访管理6个月后采用症状自评量表(SCL-90)[11]中的敌对因子、人际关系敏感因子对患者人际关系进行评估，两因子均采用5级评分法，得分与人际关系能力呈反比。

1.2.2.5 康复效果 出院1年后通过电话或复诊形式对两组进行随访，114例患者均得到有效随访，对两组1年复发率进行比较。复发的界定，采用简明精神病评定量表(BPRS)[12]，以症状严重程度判定。本研究以BPRS中的概念紊乱、幻觉和异常思维内容3个因子作为衡量复发的标准，符合下列之一则为复发：(1)当1个因子达到5分，且另2个因子中任意1个因子分比出院时增加2分；(2)3个因子中任意1个因子达到5分且持续时间≥14 d；(3)任意1个因子达到6或7分。复发率的计算公式为：复发率=复发例数/总例数×100%。

1.2.3 统计学方法 以SPSS 21.0软件作为分析工具，用百分数表示计数资料，两两比较进行χ2检验。计量资料以均数±标准差描述，组间比较行独立样本t检验，组内不同时间点比较采用配对样本t检验。均以P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后GQOLI-74、SDS、SAS、SSPI、SCL-90评分比较 干预后两组GQOLI-74社会功能、心理功能、躯体功能、物质生活维度评分及SSPI总分均较干预前提高(P<0.05),且观察组GQOLI-74社会功能、心理功能、躯体功能维度评分及SSPI总分均高于对照组(P<0.05)。干预后两组SDS总分及SCL-90敌对、人际关系敏感因子分以及观察组SAS总分均较干预前降低(P<0.05),且观察组SDS、SAS总分及SCL-90敌对、人际关系敏感因子分均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后GQOLI-74、SDS、SAS、SSPI、SCL-90评分比较

3 讨论

精神分裂症是一组病因未明的重性精神疾病，临床表现为症状各异的综合征，患者一般意识清醒、智能正常，疾病过程中常出现认知功能损害，具有病程迁延、反复发作、加重和恶化的特点[13]。患者常有认知缺陷，产生幻觉、妄想，易激惹、抑郁、焦虑等。药物治疗是临床常用方法，需要终身治疗。抗精神病药物通过作用于大脑递质，调控多巴胺和5-羟色胺来控制管理症状，能一定程度上缓解妄想、幻觉等症状[14,15]。慢性精神分裂症患者存在明显的阴性症状，而抗精神病药物对于精神分裂症患者的阴性症状疗效有限，不能够较好地促进康复、提高患者生活质量，且现阶段，治疗目标逐渐从缓解症状转移到提高生活质量方面，而研究表明针对性的延续医疗干预能够帮助患者适应工作，提高社交应对、与他人正常沟通的能力，对减轻症状和提高生活质量尤为重要[16]。精神分裂症患者出院后由医护人员继续对其提供后续治疗和管理，以提高患者的康复效果和生活质量。但常规的延续性医疗干预缺乏系统性以及协作性，患者出院后与医护人员的沟通多属于主动自发，沟通有限，医护人员因而不能及时掌握患者的康复情况，无法针对性调整治疗管理方案，不利于康复，医疗干预效果不理想。基于4R模式的随访管理是一种囊括角色、关系、反应、资源的随访管理方法，将院内医疗管理延伸到患者出院后的个体化干预，实现对患者的家庭社区医疗管理，对出院后的患者通过电话回访、家庭随访的方式进行持续医疗管理，及时了解患者的病情和心理状态，针对性地调整干预方案和疏导心理问题，改善患者的认知行为[17]。

本研究发现，干预后两组GQOLI-74社会功能、心理功能、躯体功能、物质生活评分均高于干预前(P<0.05)，且观察组的社会功能、心理功能、躯体功能评分均高于对照组(P<0.05)，提示基于4R模式的随访管理能够明显改善患者的生存质量。本研究运用微信公众号等媒介向患者及其家属进行健康宣教，能够使患者充分了解疾病相关事项，提高患者对疾病知识的掌握，患者以及家属能够采取合适的应对方式面对精神疾病，进而改善生存质量。张明睿等[18]研究表明基于4R模式的延续性干预应用在癌症患者医疗管理中,能有效促进患者功能恢复，减轻心理负担，提高生活质量，一定程度上支持了本研究结果和推论。精神分裂症的治疗具有复杂性，现阶段人们对精神疾病的认知水平较低，患者在治疗过程中常承受舆论压力，出现焦虑、抑郁，加重患者的精神障碍，严重危害患者的身心健康[19]。本研究对患者焦虑、抑郁情绪进行调查，发现干预后两组SDS总分及观察组SAS总分均较干预前降低(P<0.05)，且观察组SDS、SAS总分均低于对照组(P<0.05)，提示基于4R模式的随访管理能够明显改善患者的焦虑、抑郁情绪，减少不良情绪的发生。分析原因可能是基于4R模式的随访管理的个体化干预阶段对每位患者进行一对一的沟通，及时疏导患者的负性情绪，减少了患者焦虑、抑郁情绪的发生。精神分裂症患者常因为认知、情绪障碍在社会功能和人际关系方面存在问题，目前社会功能和人际关系已经成为精神分裂症病情严重程度及康复效果的关键评价指标之一[20]。本研究干预后两组社会功能和人际关系均有所改善，且观察组优于对照组(P<0.05)，提示基于4R模式的随访管理能够明显改善患者的社会功能和人际关系。基于4R模式的随访管理以患者的思维为突破口，采取听问循环方式获取患者在角色、关系、反应、资源等方面的问题，深度剖析患者自我角色概念及其与现实环境之间所产生的矛盾，对患者的问题循循善诱，从心理上引导患者以正确的态度应对矛盾，不断修正自己的认知，获得符合客观事实的认知，有利于精神分裂症患者的社会功能和人际关系的恢复。赵静等[20]研究发现心理疗法能够显著改善慢性精神分裂症患者社会人际关系、社会功能，与本文的研究结果相互佐证。出院1年后，对两组患者随访发现观察组复发率和二次入院率均低于对照组(P<0.05)，康复效果明显优于对照组，提示基于4R模式的随访管理能够有效促进患者康复。4R模式的随访管理在患者出院后延续干预半年，能够及时关注患者的情绪变化，对不良情绪进行有效的疏导，对患者生活中遇到的心理问题、病理情况等及时给予应对方法，减少不良事件的发生，有效促进患者的康复。

综上，基于4R模式的随访管理能有效改善首发精神分裂症患者的心理状态、社会功能和人际关系，提高患者生存质量，具有良好的康复效果，值得临床进一步推广。但本研究存在调查样本小、患者来源区域集中的缺点，后续研究还需改善。