针刺结合中药调周法内外同治肾虚血瘀型未破裂卵泡黄素化综合征临床研究

张 庆,陈冬梅,周 丽 ,唐 艳,邢 玉,万朝霞

(1.南京中医药大学附属南通医院妇科，江苏 南通226000；2.北京中医药大学附属东方医院，北京 100071)

未破裂卵泡黄素化综合征(Luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS)是指患者体内的卵泡生长到一定阶段后却未正常破裂进而无法排卵，导致卵泡膜以及卵巢间质细胞黄素化的临床现象[1]。西医常通过促排卵治疗，即口服氯米芬并结合排卵期注射人绒毛促性腺激素(Human chorionic gonadotropin，hCG)，促进卵泡成熟、卵泡分裂，进而排卵[2]。中医辨证大部分LUFS患者属于肾虚血瘀，中药补肾调周法可以补肾、祛瘀活络，攻防兼备，较单纯注射hCG效果更佳，可助患者排卵，增加优势卵泡数量[3]。 针灸作为中医常采用治疗方式，通过对肾虚血瘀型LUFS患者相关穴位、经络的刺激，能疏通患者经脉，改善生殖激素如抗苗勒氏管激素(Anti-Müllerian hormone，AMH)水平，保证生殖系统功能能够处于均衡状态，促进患者疾病康复，改变患者妊娠结局。补肾调周法与针灸相互结合，可达内外同治疗效，与单纯西药相比，效果更佳[4]。本研究特选取医院接诊的部分肾虚血瘀型LUFS患者，旨在研究补肾调周法、针灸联合内外同治的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选择南通市中医院妇科门诊在2018年3月至2020年9月期间接诊的肾虚血瘀型LUFS患者40例，按随机数字表将患者均分为西药组、中药联合组，每组20例。西药组予枸橼酸氯米芬及排卵期HCG注射常规促排卵治疗，年龄20～37岁，平均(29.1±3.6)岁，不孕病程1～6年，平均(2.3±1.2)年；中药联合组则应用中药调周法联合针刺治疗，年龄20～40岁，平均(27.9±2.3)岁，不孕病程2～8年，平均病程(3.8±2.1)年。患者不孕病程等基本资料间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者知情并签署同意书加入此次研究。本院伦理会批准本次研究方案实施。

病例纳入标准[5]：确诊患有肾虚血瘀型LUFS；年龄大于18周岁；加入此研究前3个月内没有采取激素治疗；依从性良好，能够积极配合完成研究。排除标准：由于存在先天性生理缺陷或者生理畸形而导致不孕；卵巢早衰者；合并恶性肿瘤者；存在精神障碍者；存在用药禁忌症者。

1.2 治疗方法

1.2.1 西药组：患者在月经期第5天开始服用枸橼酸氯米芬(国药准字H31021107)，用药剂量为50 mg，用药频率1次/d，连续服用5 d，1个月经周期为1个疗程，如患者卵泡增长速度过于缓慢，则在下个疗程用药剂量增至100 mg。在此基础上，对照组仅注射hCG进行常规的治疗，当卵泡直径达到18～20 mm后，以肌肉注射10000 U的hCG进行治疗[6]。

1.2.2 中药联合组：在中药联合针刺给予患者治疗。中药补肾调周疗法具体内容：分别在经前期、经后期服用不同的方剂，经前期药方：菟丝子、党参、川断、覆盆子、仙灵脾、熟地、山药、白术、巴戟天各10 g，紫石英15 g。经后期药方：皂角刺、枳壳、砂仁各6 g，桑寄生、丹参、女贞子、当归、熟地黄、菟丝子各10 g，在月经第5天服用。经治疗，直到B超检测结果显示患者排出卵泡[7]。在排出卵泡后，患者开始连续服用经前方剂，服用12～14剂，直到患者再次来月经或者妊娠。选择患者的三阴交、关元、中极、子宫(双)，当卵泡直径≥18 mm并且有优势卵泡时开始针刺，1次/d,连续针刺3 d。1个月经周期为1个疗程，两组患者均进行为期3个疗程的治疗[8]。

1.3 观察指标

1.3.1 HPS评分：水银温度计在清晨未活动状态下，置于舌下测量患者体温，并在体温单上进行记录[9]。固定体温测量时间，注明患者饮酒、迟睡以及性生活等情况，绘制曲线，计算患者HPS评分。

1.3.2 肾气虚症候积分：在耳鸣或耳聋、健忘、腰骶酸痛、胫酸膝软或足跟痛、夜尿频多、性欲减退、月经不调、经色和经质共9个方面对患者的肾气虚状况进行评分，评分范围(0～24)分，评分越高表明患者的肾气虚症状越严重[10]。

1.3.3 临床疗效评价:以《中药新药临床研究指导原则》[11]为标准来评估患者疗效，治愈：治疗后患者基本无临床症状；显效：治疗后患者症状显著改善；有效：体征、临床症状有一定程度的改善；无效：体征、临床症状治疗前后相比没有明显的改善效果。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.4 排卵状况:在月经第10天开始，每间隔1 d，用B超对患者的卵泡发育状况进行1次监测。当患者体内出现直径>15 mm的优势卵泡时，监测频率改为每天1次，患者排卵后结束监测[12]。对每周期排卵的患者例数以及总排卵率进行比较。

1.3.5 卵泡状况:记录比较患者单周期内的卵泡数目以及卵泡直径。

1.3.6 AMH、抑制素B(IHNB)水平测定:治疗前后在患者月经期的第2天或者第3天的清晨，收集5 ml空腹肘静脉血，采取酶联免疫吸附法，对生殖激素AMH水平、IHNB水平进行测定[13]。

1.3.7 卵巢动脉血流动力学:在月经的第10天，对患者进行阴道彩色多普勒彩超，记录患者卵巢动脉动力学参数，测量3次，然后取平均值[14]。

2 结 果

2.1 两组治疗前后HPS评分比较 治疗前西药组HPS评分(6.23±1.16)分，中药联合组HPS评分(6.34±1.21)分，两组比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后西药组HPS评分(6.76±0.92)分，中药联合组HPS评分(8.69±1.33)分，两组HPS评分均明显上升(P<0.05)，且治疗后中药结合组的HPS评分更高，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 肾气虚症候积分治疗前后的比较 在肾气虚证候积分方面，西药组治疗前(9.85±3.42)分、治疗后(8.65±2.72)分；中药联合组治疗前(10.60±2.82)分、治疗后(3.20±3.02)分。治疗前后两组组间相比，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组临床疗效比较 见表1。较西药组相比，中药联合组的排卵率更高(86.7% 与 63.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2.4 两组排卵率比较 见表2。较西药组相比、中药联合组排卵率更高(76.67% 与50.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 两组卵泡状况比较 见表3。两组患者单个周期排卵个数比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且两组间卵泡直径大小比较无统计学差异(P>0.05)。

表2 两组排卵率比较[例(%)]

表3 两组卵泡状况比较

2.6 两组治疗前后AMH、IHNB水平比较 见表4。治疗前后比较两组AMH水平均上升(P<0.05)，组间相比，中药联合组AMH水平更高(P<0.05)。两组组间相比IHNB水平治疗前后比较无统计学差异(P>0.05)。

2.7 两组治疗后卵巢动脉血流动力学比较 见表5。治疗后两组组间比较，中药联合组的PSV水平更高，RI、PI水平均更低(P<0.05)。

表4 两组治疗前后AMH、IHNB水平比较

表5 两组治疗后卵巢动脉血流动力学比较

3 讨 论

LUFS具体发病机制目前临床尚未明确，LUFS与子宫内膜异位症、性激素分泌紊乱等有一定关系，且LUFS患者的卵巢血流动力学会出现异常状况，因此可借助上述指标对患者疾病状况追踪[15]。西药治疗时主要通过外界辅助，如肌肉注射HCG等促使患者排卵，但促进排卵效果一般，且在改善子宫内膜状况、性激素水平方面效果也不佳[13]。LUFS属中医学“不孕”范畴，主要由子宫、肾、胞络功能紊乱导致。若肾气不足则气血不畅，阻滞胞脉，无法正常排出精卵，导致不孕[16]。临床上借助补肾调周法、针灸可以有效疏通经脉、调经，有利于肾虚血瘀型LUFS患者恢复。

在本研究中，与西药组相比，中药联合组不仅HPS评分更高，且肾气虚症候积分更低，说明中药联合组患者肾虚血瘀症状得到了更有效的治疗。注射外源HCG，能够提升LH峰，提高血清E2水平，帮助患者排出卵泡，但是注射时机的选择十分重要[17]。补肾调周法是根据不同月经周期机体不同的生理状况借助中药达到调节月经、治疗疾病的效果，对患者临床症状的改善具有明显效果。本研究中，两组组间相比，中药联合组治疗后排卵率、排卵状况及治疗效果均比西药组更好，即补肾调周法与针刺相互结合的效果比单纯西药治疗效果更好。针刺对穴位轻刺以加强元气，可舒经活络，减少卵巢局部阻力，进而有助于血流动力学及血流状况的改善，增加卵巢动脉灌注量，促进排卵，更好的治疗LUFS[18]。

补肾调周法中的菟丝子、紫石英具有补肾助阳的功效，白术、当归具有养血柔肝的功效，而女贞子、熟地黄与菟丝子配伍可发挥补精填髓的功效，有助于患者内分泌状况的改善，当归与川断配伍可以有效调理冲任[19]。针刺能够通过刺激穴位，调理冲任气血、填补精神及滋养胞宫[20]。中药调周法和针刺的结合，更有效改善患者的卵巢状况，本研究中干预后中药联合组患者的AMH水平比西药组水平更高，中药调周法与针刺的联合应用，改善效果更佳。

综上所述，对肾虚血瘀型LUFS患者应用中药调周法、针刺联合内外同治，有助于患者血流动力学的改善，AMH水平的降低，提升治疗效果，改变排卵状况。