超声下根管中药失活剂联合次氯酸钠荡洗治疗儿童乳牙牙髓炎临床研究

郑建英，张 霞

(衡水市中医医院,河北 衡水053000)

乳牙牙髓炎是儿童常见口腔疾病，常出现牙龈肿痛、牙齿松动等症状，如若治疗不及时则将影响患儿恒牙胚的发育，甚至对生活质量造成极大不利[1-2]。但随着研究深入发现常规根管冲洗去菌效果及溶解玷污层能力差强人意，超声等辅助冲洗系统逐渐被应用于根管治疗中，并表现出较好的消毒能力和根管清除能力[3-4]。本团队长期临床实践中发现超声下根管中药失活剂联合次氯酸钠荡洗可有效改善乳牙牙髓炎临床症状，但其作用机制尚不明了，为此我们进行临床研究，旨在探讨中药失活剂联合次氯酸钠有效治疗乳牙牙髓炎的可能机制。

1 资料和方法

1.1 一般资料 将70例儿童乳牙牙髓炎患儿纳入研究，数字随机法分为对照组和观察组，各35例。对照组患儿男20例，女15例，年龄3～9岁，平均(5.36±1.32)岁，病程1.5～5个月，平均(2.47±0.44)个月；观察组患儿男21例，女14例，年龄3～10岁，平均(5.43±1.42)岁；病程1～5个月，平均(2.32±0.48)个月。两组患儿在年龄、性别、病程等一般情况方面差异无统计学意义(P>0.05)，可进行组间比较。本研究方案经医院伦理委员会批准(批准号：2019010228)诊断标准符合《牙体牙髓病学》中关于儿童乳牙牙髓炎的诊断标准。

病例纳入标准：符合诊断标准者；患儿及其家属均对本次研究知情，且签署知情同意书。排除标准：患儿依从性较差；患儿及其家属拒绝配合本次研究；患儿同时伴随有其他严重的口腔疾病；同时参加2个或以上的临床研究者；对中药过敏者。脱落(剔除)标准：无法获得完整随访者；中途退出本临床研究者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：患儿行开髓治疗，完全揭开牙髓髓室后将根管口暴露，建立有效的通道，应用根管测量仪对患儿根管的长度进行明确，以手用大锥度锉Dentsply Protaper行根管预备。应用常规0.9%氯化钠根管冲洗，1个根管所用0.9%氯化钠的冲洗量为15 ml。清理根管之后应用纸捻吸干根管内的残余液体，充分干燥后应用Vitapex糊剂行根管充填，观察根管充填效果，应用磷酸锌水门汀垫底后采用3 M纳米树脂行永久性填充。

1.2.2 观察组：患儿予以中药失活剂联合次氯酸钠联合超声荡洗设备冲洗根管治疗：去除牙腐质后充分将穿髓点暴露，擦拭干净窝洞后将粟米大小的中药失活剂(信石20 g，蟾酥15 g、樟脑、朱砂各2 g，麝香1 g，可卡因1.5 ml用丁香油与四环素眼膏按照1∶1的比例混合调成糊状)放入，应用氧化锌丁香油糊剂封闭窝洞。1周后复诊，完全揭开髓室建立有效通道，对患儿应用超声治疗仪(法国赛特力公司生产，型号：赛特力P5)行氯酸钠联合超声荡洗设备冲洗根管治疗，以0.5%次氯酸钠溶液作为冲洗机，应用超声治疗设备反复荡洗患儿根管，治疗时超声治疗仪的功率设置为中等功率，治疗时间为1 min每次。清理根管之后应用纸捻吸干根管内的残余液体，充分干燥，应用Vitapex糊剂行根管充填，影响观察明确根管充填效果，应用磷酸锌水门汀扩垫底后采用3 M纳米树脂行永久性填充。术后1周至6个月复诊，若有不适随时就诊。

1.3 观察指标 ①疼痛程度:无痛(治疗后牙齿可正常使用且无疼痛感)；轻度疼痛(经治疗后牙齿仍然有轻微的疼痛但不影响使用)；中度疼痛(经治疗后牙齿疼痛显著且有明显的使用)；重度疼痛(经治疗后疼痛剧烈，无法使用)。②疼痛消失时间及复诊次数:记录患儿接受治疗始牙齿疼痛消失的时间以及复诊的次数。③外周血TNF-α、CRP、IL-2、IL-10、TLR4、CX3CL1水平变化:双抗体夹心酶联免疫吸附法检测外周血TNF-α、CRP、IL-2、IL-10水平变化,治疗前嘱患儿22∶00后禁食，次日清晨空腹下抽取肘静脉血10 ml，3000 r/min离心5 min，取上层清液，置于EP管中，采用ELISA法检测。试剂均购自西塘生物技术有限公司。④分离外周血单个核细胞。⑤外周单个核细胞TLR4、CX3CL1水平。

2 结 果

2.1 两组治疗前后疼痛程度比较 见表1。治疗后两组患儿的疼痛程度均较治疗前有所改善(P<0.05)，其中观察组改善程度较对照组明显(P<0.05)。

表1 两组治疗前后疼痛程度比较[例(%)]

2.2 两组疼痛消失时间及复诊次数比较 见表2。观察组患者疼痛消失时间较对照组缩短(P<0.05)，复诊次数较对照组减少(P<0.05)。

表2 两组疼痛消失时间及复诊次数比较

2.3 两组治疗前后外周血TNF-α、CRP、IL-2、IL-10、TLR4、CX3CL1水平比较 见表3、4。两组患儿治疗前外周血TNF-α、CRP、IL-2、IL-10、TLR4、CX3CL1水平相仿，经过治疗TNF-α、CRP、TLR4、CX3CL1水平均较治疗前下降，IL-2、IL-10水平较治疗前上调，差异有统计学意义(P<0.05)，其中观察组下降的幅度较对照组大(P<0.05)。

表3 两组治疗前后TNF-α、CRP、IL-2、IL-10水平比较

表4 两组治疗前后TLR4、CX3CL1表达比较

3 讨 论

儿童乳牙牙髓炎是口腔科常见病，随着经济以及健康意识水平的逐渐提高，人们对乳牙牙髓炎的关注度逐年提升。乳牙在恒牙列形成中发挥重要作用，此外乳牙的健康与否还关乎患儿营养摄入，并影响其生长发育[5-6]。根管治疗是目前乳牙牙髓炎的传统治疗方法，但由于根管治疗操作繁琐，患儿治疗配合度差，且由于乳牙特殊解剖结构导致根管清理不彻底，加之消毒不全面，从而诱发根管内病灶残留物再次感染现象[7-8]。超声荡洗根管技术是在超声治疗仪的高频震荡下对根管内的冲洗液产生空穴、声流效应，从而更彻底清洗牙根[9-10]。次氯酸钠是一种具有较强组织溶解力的抗菌药液，有研究[11]显示0.5%浓度的次氯酸钠以其强的溶解能力和抗菌性，可促使细菌生物膜变性，去除玷污层，从而减少微渗漏的发生，在儿童乳牙牙髓炎根管玷污层清洗中有一定的优势。中药失活剂中含有蟾酥、白降丹、可卡因、95%乙醇。其中蟾酥性味甘、辛、温，具有解毒、消肿、止痛的作用[11-12]，古文献不乏记载其有效治疗痛肿疗疮、瘰疠、咽喉肿痛、腹痛、牙痛等病症。有研究显示蟾毒配基类物质是蟾酥的主要药理活性成分，可快速麻痹神经，使牙髓失去痛觉，有数据[13]显示蟾毒配基类物质的局麻作用较普鲁卡因强。但蟾毒配基类物质在发挥其麻醉作用前对牙髓组织具有一定的刺激效应，可短暂引起组织疼痛，由此在中药失活剂中加入一定量的可卡因粉，提高了痛阈。白降丹是祛腐排脓之良品，氯化高汞是白降丹的主要药理成分，当该成分与牙髓组织接触时汞离子可促使蛋白质变性而沉淀，导致局部炎症组织固化。本研究显示超声下根管中药失活剂联合次氯酸钠荡洗治疗可明显缓解患儿疼痛症状，缩短了疼痛消失时间，减少了复诊次数，且患儿外周血TNF-α、CRP、IL-2、IL-10指标改善均较单纯0.9%氯化钠根管冲洗明显，这提示超声下根管中药失活剂联合次氯酸钠荡洗确有理想疗效，可明显改善牙髓炎患儿的炎症状态。

牙髓炎是细菌和毒性物质侵入牙髓组织而诱发的一种炎症反应，菌斑中革兰氏阴性菌产生的内毒素可破坏牙髓，严重时内毒素可移出血管，扩增淋巴细胞，分泌可降解牙髓组织的活性酶，从而导致牙髓产生不可逆的损伤[14-16]。TLR4是Toll样受体，细菌刺激下可出现高表达，脂多糖(LPS)与TLR4相结合后激活靶细胞大量分泌TNF-α，从而刺激牙髓炎进一步恶化[17-18]。此外，牙髓细胞碱性磷酸酶活性可被LPS抑制，牙髓细胞向牙本质细胞分化的过程被抑制甚至阻断。LPS 介导的炎症通路须通过TLR4进行调节，有研究显示siRNA 沉默 TLR4可引起灭活细胞诱导TNF-α的能力大大削弱[19]，于此可见TLR4与牙髓炎之间密不可分。CX3CL1 是一种 CX3CL 趋化因子，对淋巴细胞有趋化效应。CX3CR1在脊髓小胶质细胞有高表达，是调节神经病理性疼痛的重要因子，外周损伤受损时脊髓疼痛感受区的神经元被应激性激活，切割神经元中的CX3CL1，由此导致信号扩散，诱导小胶质细胞中的CX3CR1表达增加，牙髓中分布大量的躯体感觉神经和自主纤维，一旦受到炎症刺激时可产生明显的疼痛[20]。本研究显示治疗后两组患儿外周单个核细胞中TLR4、CX3CL1水平均较治疗前下降，其中观察组下降的幅度较对照组明显。

总之，超声下根管中药失活剂联合次氯酸钠荡洗对儿童乳牙牙髓炎有明显疗效，能降低外周血 TLR4、CX3CL1 的水平。