基于患者行动的延续性护理干预模式对慢性肾脏病营养状态及自我效能的影响

焦伟娜 王鹤云 齐鸿飞

慢性肾脏病（CKD）是由诸多因素引起的肾脏功能及结构改变，其特点是病程长、预后差，约2%患者因病情恶化而衍变为终末阶段慢性肾衰竭，严重威胁患者健康[1]。CKD全球发病率为10%~15%，而我国CKD高发，面临巨大的防控压力[2]。通过有效干预减缓CKD患者进入终末阶段进程是临床相关医护人员探索的重要方向[3]，而延续护理已被证实能够帮助减缓CKD进程，但该护理服务模式以护理为主导，患者常游离于护理决策之外，难以真正理解并依从，导致出院后仍存在营养、行为方面的问题，其延续服务效果仍不理想[4-6]。行动研究法提倡的是实事求是地分析存在的问题，理论联系实践，特点是患者可以参与其中[7]。有研究将其应用于脑卒中康复、抑郁症等慢性疾病出院后的延续护理中，且取得不错的应用效果[8]，但关于以CKD患者行动构建的延续护理研究相对少见。本研究应用行动研究法构建患者延续性护理模式，并将其应用于CKD出院患者，考察该护理模式的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年6月—2020年6月医院收治的CKD患者74例为研究对象。纳入条件：依据肾脏病预后质量指南（K/DOQI）确诊为CKD[9]；无精神病史；未患严重器官疾病；未进行过透析、肾移植手术者；意识清晰，能够配合研究患者。研究获得医院伦理委员会审批，患者知情并签署知情同意书后方能入组。按照组间基本特征具有可比性的原则将患者为观察组38例和对照组36例。观察组平均年龄47.45±10.46岁；大专及以上9例，高中及以下29例；已婚26例，单身12例；原发疾病类型：慢性肾小球肾炎16例，高血压肾病11例，多囊肾性肾病7例，其他4例。对照组平均年龄48.05±11.22岁；大专及以上10例，高中及以下26例；已婚23例，单身13例；原发疾病类型：慢性肾小球肾炎15例，高血压肾病12例，多囊肾性肾病6例，其他3例。两组基本资料相比差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采取传统健康教育的方式，由责任护士在患者离院前实施，内容涉及CKD知识宣教、饮食禁忌、用药指导、生活干预、心理支持等，离院后定期电话随访。

1.2.2 观察组 应用延续性护理模式，将行动研究法融入延续护理中，包括问题、计划、实施、观察及总结5个阶段[10]。新模式实施前，肾内科组建了包括护士长、主治医师和护士的研究团队，共同讨论并确定实施方案；对相关参与人员进行严格的方案培训。具体实施如下：

1.2.2.1 问题阶段 收集患者的姓名、性别、年龄、文化水平、住址、联系电话、家庭支持情况等基本资料，通过检索相关文献，分析导致其离院后生存质量低的因素，并采取访谈、开设讲座、举行病友交流会等形式对其生活和情绪状态开展调查。总结分析，确认影响CKD患者生存质量的主要问题是：患者对CKD认识不足；服药依从性有待提高；疾病导致的不适；营养缺乏，生活方式改变；缺少陪伴，易出现紧张、焦虑等负性情绪。

1.2.2.2 计划阶段 转变延续护理模式，以患者为中心，将行动研究法应用于CKD患者生存质量的提高，具体方案：

（1）离院后电话随访：在第1个月中，每周至少进行1次电话随访，以确定并评估患者是否按要求用药，饮食及活动方面是否符合要求，视情况进行健康教育，告知患者或其家属本科室全天候咨询电话，便于其随时咨询；之后可根据患者的情况调整每月电话随访次数。

（2）家庭随访：离院后于第2和第4周各进行1次随访，之后分别于离院后每间隔3个月、6个月再次进行随访，遇有特殊情况可根据患者意愿调整随访频率。这样做是为了真实了解患者家庭环境及家属的态度；当面为患者答疑解惑，提高其对CKD认知及治疗依从性；对患者及家属加强沟通，使其意识到亲人的陪伴和支持有助于患者预后，引导其参与到CKD延续护理中来；共同商讨家访时机及频次等，根据不同患者的情况设计针对性方案。主治医师定期进行门诊跟踪随访。

（3）举行讲座或患者交流会：定期开展CKD相关知识培训或患者交流会议，以解答患者的疑惑，搭建相关交流平台，并鼓励患者及其家人积极参与，拟定护理计划时进行换位思考，简化流程，尽可能满足患者合理需求。

（4）交流群：借助QQ、微信等聊天工具，搭建医患信息交流群，由专人维护，及时传达CKD最新防治知识，并鼓励病友互相介绍好的护理治疗方法，互相帮助和监督，减少CKD并发症的发生；及时收集整理护理过程中的问题，并在群内进行指导，可通过拍摄短视频的方式共享到群里播放，患者易于理解和接受。

（5）信息共享：与社区医院做好联系，以便患者离院后，需要时可随时获得社区医务人员的帮助。

（6）饮食指导：对患者强化膳食相关知识的培训，使其意识到合理膳食的重要性；嘱其多吃富含优质蛋白质的食物；可适当使用药膳进行调理，如在炖汤或煲粥时加入适量的具有补充气血、补气健脾的药材；对于具有不良饮食习惯的患者，应在方案中做好备注，进行重点沟通和宣教，尽可能纠正其不良习惯；对于食欲减退患者，可通过变换食物种类、烹饪方法等手段提高其食欲。

（7）心理疏导：护理人员主动关心患者，获悉其消极、悲观情绪产生的原因，想办法缓解其负面状态，如介绍一些积极的干预方法，多倾听其想法，帮助其建立疾病治疗信心。

1.2.2.3 实施阶段 反复进行宣教，确保实施前患者或家属接受方案内容；按照方案要求安排规律随访，组织患者及其家属参加讲座或交流会，通过拍摄短视频、多媒体、情景模拟等多种形式介绍疾病知识、用药注意事项、饮食护理等内容；注重细节，及时把握患者情况，调整访视、宣教频次等。

1.2.2.4 观察阶段 每次干预后，仔细观察患者的实施情况；健康宣教后，及时收集获取其反馈情况。如果患者24 h内无反馈，护理人员则主动询问，及时获取其计划完成的情况。

1.2.2.5 总结阶段 每周分析1次患者情况，每月进行1次实施情况小结，总结阶段性问题，并反馈至研究团队，及时修订护理方案，在下一次的循环计划中实施，并再次评估效果。两组护理干预均持续6个月。

1.3 评价指标

（1）肾功能相关指标：患者离院时、离院后6个月均进行血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）和胱抑素C（CysC）检查。

（2）营养状态：采用改良主观综合性营养评估法（SGA）对CKD患者进行评分[11]，包括7个评分项目：患者体质量降低程度、饮食改变、胃肠道反应、行动能力、CKD对其营养状态的影响、皮下脂肪及肌肉损耗情况，每个评分项目为1~5分，评分越高说明营养状态越差。评分分级：低于8分判定为正常，8~15分为营养不良，超过15分则判定为严重营养不良。

（3）行为改变及自我效能评价：采用Stott等[12]设计的问卷，包括行为改变的重要性、信心及为改变所做准备3个项目，每个项目为0~10分，分值从高到低，表示行为改变的重要性下降、信心减弱及准备不足。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较进行成组t检验；计数资料计算率，组间率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者离院时、离院后6个月肾功能比较

离院时，两组患者的SCr、BUN及CysC相比差异无统计学意义（P>0.05）；离院后6个月，两组患者的肾功能均得到改善，但观察组SCr、BUN及CysC水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表1。

表1 两组患者离院时、离院后6个月肾功能比较

2.2 两组患者营养状态比较

离院时，两组患者营养状态比较差异无统计学意义（P>0.05）；离院后6个月，观察组的营养正常比率（92.11%）明显高于对照组（75.00%），差异具有明显统计学意义（P<0.05）。结果见表2。

表2 两组患者营养状态比较

2.3 两组患者行为改变及自我效能比较

离院时，两组患者的行为改变及自我效能评分均差异无统计学意义（P>0.05）；离院后6个月，观察组患者的改变的重要性、信心及为改变所做准备3个方面评分均高于对照组，差异均具有明显意义（P<0.05）。结果见表3。

表3 两组患者离院时、离院后6个月行为改变及自我效能情况（分）

3 讨论

好的护理干预措施可有效减缓CKD进程[13]。本研究基于临床广泛应用的延续护理模式，结合行动研究法，综合探究延续性护理模式应用于CKD患者的效果。

研究发现，通过调节患者的生活方式及饮食，可以影响其实验室检查结果，有效利用该效应，有助于改善其疾病预后[13]。不同于药物治疗，这种效应是以患者为主导，尤其适用于慢性病患者。因此，本研究为CKD患者制定了合理的饮食方案，充分考虑患者疾病过程中对饮食的需求，增加药膳的建议，并在离院前充分培训；将饮食干预计划纳入总体方案中，并在每次随访时记录患者饮食情况，并根据其情况调整方案，有问题随时沟通解决；考虑到部分患者会出现食欲减退的情况，及时给出调整食物种类、制作方法的建议。经6个月干预，两组患者的肾功能均明显改善，但观察组各指标改善程度明显优于对照组，说明CKD患者的肾功能得到一定的改善，这也与朱爱军等[14]的研究结论相符。在制订饮食方案时，考虑到蛋白质含量高的食物不利于CKD患者预后，但低蛋白的食物又会导致患者营养不良，同样会加重疾病。通过咨询专业的营养师，优先选择优质蛋白含量丰富的食物，在满足身体基本需求的前提下，适当减少主食中蛋白质的摄入；选择蛋白质低而热量相对高的食物，如山药、南瓜、芋头等。经过合理搭配，取得了不错的干预效果，离院6个月，观察组的营养正常比率由68.42%提高到92.11%。

由于CKD具有不可逆的特点，患者长期承受其煎熬，难免出现消极、悲观的情绪，如不进行干预则会导致其产生CKD恐惧心理，成为患者压力的重要来源，在这些负面因素的综合作用下，会严重影响患者的治疗行为及依从性，进而导致疾病恶化[15]。因此，很有必要在CKD的护理过程中实施心理疏导。研究发现，仅仅提出建议的健康教育方式在改变患者行为方面收效甚微[12]，而覃雪梅等[16]通过微信平台构建的延续护理模式，有助于糖尿病患者血糖控制，并能提高其自我控制行为及自我效能。本研究通过充分的前期资料收集和总结，找到引起患者消极、悲观情绪的因素，在延续护理的基础上，嵌入心理疏导计划，主动关心患者，想办法缓解其负面情绪，如介绍一些积极的应对方法，多倾听其想法，帮助其建立疾病治疗信心；辅以必要的沟通技巧，组织患者参加座谈交流，与其增加互动，帮助其认识并克服心理方面问题；设专人进行平台维护，及时解答其治疗问题。经6个月的干预后成效明显，观察组患者改变的重要性、信心及为改变所做准备评分均明显优于对照组。

综上所述，相较于传统护理模式，基于患者行动的延续护理模式可明显改善CKD患者的肾功能、营养状态，提升其自我行为管理能力及自我效能。当然，CKD患者所有指标的改变并不是单独存在的，在临床应用时应结合患者情况综合评估，才能更好地为其提供治疗服务。