大型医疗设备全生命周期绩效评价研究进展

孙云，张鞠成，朱锋杰，王宏杰，金锦江，黄天海，褚永华，王志康

1 杭州电子科技大学计划财务处 （浙江杭州 310018）；2 浙江大学医学院附属第二医院临床医学工程部 （浙江杭州 310009）

大型医疗设备是一类使用技术复杂、资金投入量大、运行成本高、对医疗费用影响大的特殊医疗资源，直接关系医疗质量安全、医疗费用和人民群众健康权益。国家卫生健康委员会于2019年3月15日公布的《医疗器械临床使用管理办法（征求意见稿）》明确提出，医疗机构应当建立医疗器械技术评估与论证制度并组织实施，开展技术需求分析和成本效益评估，确保医疗器械满足临床需求。在取消药品和耗材加成收入，增加服务收入的背景下，引进哪些大型医疗设备，何时更新、淘汰，如何提高大型医疗设备使用过程中的效益是医疗机构决策者和管理层需要积极思考的问题。

1 大型医疗设备全生命周期绩效评价

大型医疗设备全生命周期绩效评价应该从原材料开始，经历生产、包装、运输、使用，直至报废，全生命周期成本应当考虑初始成本、服务成本、维护成本、运营成本和报废成本，见图1～2。Ison 和Miller[1]在2000年提出将生命周期理论引入医疗设备购置决策，认为设备购置要考虑从原材料生产、设备安装、采购、临床使用、报废直至废弃处理整个过程的成本效益。耶鲁大学医学院的Sherman 等利用生命周期评估和生命周期成本方法比较分析了一次性和复用喉镜使用中的成本效益以及生产、使用和报废产生的温室气体排放[2-3]。

图1 全生命周期环节

图2 全生命周期成本

资产生命周期管理（asset life cycle management，ALCM）模型是一种以资产为依托，以企业战略为目标，借助先进的电算化系统，全面考虑贯穿整个生产中立项，以及资产计划、采购、投产、运营和报废等全过程，建立及时的反馈机制，最终通过固定资产来把握完整的生产过程的一种模型。ALCM 模型最初运用于军队系统，之后逐渐被电气、石油等大型生产类组织所采用。易颜新和方建林[4]成功将ALCM 模型运用于医院固定资产管理，通过问卷调查结合层次分析法确定申购环节的指标体系。

由于大型医疗设备技术复杂、零部件多，由医疗机构单独进行符合上述概念的大型医疗设备全生命周期绩效评价较为困难。在医疗机构管理实践中，大型医疗设备的全生命周期管理一般从采购论证开始，经历安装验收、培训、预防性维护、维修，直至大型医疗设备的报废，见图3。Moraes 等[5]指出，在发展中国家，大型医疗设备的管理情况非常严峻，这是因为几乎所有的决策都是主观决定，缺乏科学严谨的绩效评价体系，进一步究其原因主要为缺乏政府政策支持、标准化工作流程、培训、资金支持、足够的可靠信息支持、充分的数据分析等。

图3 大型医疗设备全生命周期管理示意图

从ALCM 模型的角度来看，当前医疗机构中大型医疗设备绩效评价的现状为重购置论证，轻使用中管理，设备更新决策几乎没有科学的财务依据[6-8]。以下将分别从设备投资阶段、设备使用过程中和设备更新，以及社会视角下的大型医疗设备绩效评价进行综述。

1.1 设备投资阶段的大型医疗设备绩效评价

目前，国内大部分三甲医疗机构设置有医疗设备管理委员会，重视大型医疗设备购置的论证工作，临床科室或医疗设备管理部门采购前会进行成本效益分析。有研究者利用失效模式与影响分析将大型医疗设备采购分为5个过程并改善采购流程[9]。Saleh 等[10]结合质量功能屋和模糊逻辑模型探讨了解决医疗设备购买优先权的问题，质量功能屋的目的是选择采购应考虑的最重要标准，模糊逻辑模型的目的是根据提出的标准的权重对请求进行分类。但是，当前大型医疗设备的购置论证往往只考虑了设备的功能及价格，忽视了设备的日常消耗、维修、维护等潜在费用，使设备成本核算不够全面，对于设备投入使用后的收入和支出状况分析不足[8]。面对临床科室的设备购置申请，设备采购管理部门需要根据医疗机构的年度预算进行科学论证，在保证医疗机构整体发展与兼顾科室需求的基础上，尽可能达到医疗机构经济效益最大化[11-12]。

潘敏敏[13]利用成本效益分析法和模糊数学法对两种不同配置不同价格的直线加速器的成本构成、经济效益和设备购置中常用的如“品牌”“质量”“售后”等模糊概念进行了分析，认为设备购置决策需要进行多方面综合评价。董兆华等[14]利用投资回收期等方法对大型设备进行了效益分析，发现综合设备采购可行性论证和使用过程中的效益分析能够有效避免医疗机构重复或者不科学的购置设备，并能够在后续使用中有效提高设备的收益率。查磊和蔡军[11]结合案例，通过投资回收期分析验证了上述研究结论并指出，通过有效而深入的调研可以在设备购置前充分了解设备，从而可以更加科学地制定各种决策。庞剑飞等[12]提出，进行采购论证时不仅要考虑全院设备采购预算，还要根据医疗机构的财务状况考虑收益及投资回收时间等因素，即要综合衡量成本效益指标（投资回收期、投资收益率、净现值、现值指数）。Ivlev 等[15]和Schmidt 等[16]针对医疗设备管理的多证据决策分析做了综述，将医疗设备管理决策分为三类，即医疗设备选购、医疗设备评估和医疗设备研发，涉及的方法有人工神经网络、人因工程和价值分析等，其中层次分析法易于理解且不涉及数学建模，在医疗设备购置决策中得到了广泛的应用。

总之，医疗机构重视医疗设备投资阶段的绩效评价，相应的评价方法研究比较充分，因而医疗设备采购决策较为科学。

1.2 大型医疗设备使用过程中的绩效评价

林东晓[17]研究发现，医疗设备的绩效和经济效益随着设备使用年限的增加而逐渐下降，医疗设备的日常维护和使用管理对设备的经济效益也具有显著的影响。戴文娟等[18]利用投资回收期及本量利分析法对医疗机构的成本核算数据进行了绩效分析，发现医疗机构当前设备利用率较低，效益相对较差。随着医疗设备管理信息化和物联网等技术的发展，大型医疗设备使用阶段积累的数据量越来越大，充分利用大型医疗设备使用阶段的各类数据进行绩效评价，指导大型医疗设备使用过程中的管理，可以提高设备开机率，降低平均成本，进而获得更高的经济效益。

1.3 大型医疗设备更新绩效评价

大型医疗设备在持续运行5～6年后，技术性能会有所下降，故障频出，影响设备的使用效率。虽然大型医疗设备可以通过更换零件和日常保养维修来减少故障的发生，但由于技术的更新，旧设备的使用效率与经济收益仍无法与新设备同日而语。邝晓敏[19]指出，医疗设备的报废管理是目前医疗机构管理领域中相对薄弱的环节，一方面，设备报废缺乏严格的分析鉴定，使很多本可以维修保养后继续使用的设备被提前报废；另一方面，报废的残值未入账，成本效益分析不够合理。侯乐[20]认为，设备的更新决策可以根据比较新旧设备的成本效益，利用结余分析和每百元固定资产的业务收入选出对提高医疗机构成本效益有利的方案。

1.4 社会视角的大型医疗设备绩效评价

目前，大型医疗设备绩效评价研究者多为生物医学工程专业背景，对绩效评价指标的理解和运用欠佳，决策分析不够科学，因而得出的结论不够准确。此外，大部分大型医疗设备绩效评价均局限于医疗机构管理角度，缺乏社会角度相关的绩效评价[21]。实际上，大型医疗设备的购置、使用和更新涉及多方利益，包括但不限于政府政策制定、公共卫生管理、医疗机构管理、商业保险、临床诊疗。从社会角度进行绩效评价需要考虑所有相关的成本和收益，可以考虑用于改善医疗健康投资产生的所有后果，反映广泛社会公众的利益。

2 小结

大型医疗设备绩效评价研究目前多集中于设备采购前的投资决策和设备使用中的绩效评价，缺少对设备更新决策方面的研究，而且现有的绩效评价更多是真实数据的简单罗列，缺少系统和科学性的分析形成可信的证据以指导大型医疗设备全生命周期管理决策实践。大型医疗设备全生命周期绩效评价是一个多学科合作的课题，需要医疗设备管理、财务管理和统计学专家协作完成。