芜湖地区52例女性生殖结核流行病学和临床特征分析

孙 健，丁 锦，杨 剑，杨进孙，喻艳林，杨江华

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 1.感染性疾病科；2.妇产科，安徽 芜湖 241001)

女性生殖结核(female genital tuberculosis，FGTB)是由结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)侵袭、感染女性生殖系统所致，约占肺外结核的8%～10%[1]。FGTB临床表现不典型，缺乏有效的诊断措施，导致该病早期诊断比较困难[2-3]。近年来，我国部分地区肺结核(pulmonary tuberculosis，PTB)发病呈年轻化趋势，耐药结核比例增高[4-6]。芜湖地区农业人口和外出务工人口较多，利于PTB传播，但FGTB报道鲜见。本研究旨在通过回顾性分析近年来芜湖地区FGTB的流行病学和临床特征，为提高该病的早期诊断提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月～2019年10月弋矶山医院诊疗的FGTB患者资料。FGTB的诊断采取临床综合诊断，具体标准参照《妇产科学》[7]和《传染病学》[8]。排除异地就诊及失访者，共计52例患者接受本院感染性疾病科正规抗痨治疗(首诊14例，转诊38例)，年龄18～81(42.3±16.5)岁。按照女性生育年龄和患者人口特征，将患者分为青年组(15～35岁)和中老年组(36岁～)；比较两组相关特征差异。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 结核特征性检测 结核菌素试验(PPD)、结核菌抗酸染色或培养的结果判定依照WS 288-2017《肺结核诊断标准》。T细胞斑点试验(T-SPOTTB)阳性结果判定依据英国Oxford Immunotec 公司T-SPOTTB试剂盒说明。为利于PPD和T-SPOTTB中～强阳性率的比较，本研究结合相关研究[9-11]及本地区T-SPOTTB检测表现，将T-SPOTTB一般阳性和中～强阳性分别定义为：(抗原孔-空白对照)斑点数6～15和上述斑点数≥16(空白对照斑点数≤5)。

1.3 PTB诊断标准 PTB的诊断综合患者病史、临床表现、肺部影像学和实验室化验结果，具体参照WS 288-2017《肺结核诊断标准》。本研究所有患者住院期间均行胸部CT检查，PTB可疑病灶结合临床表现和辅助化验结果做最终诊断。活动性PTB病灶包括：Ⅱ型PTB(粟粒样病灶)、Ⅲ型PTB(斑片或空洞)和Ⅴ型PTB(结核性胸膜炎表现)；非活动性PTB病灶包括：①非活动性Ⅲ型PTB：符合Ⅲ型PTB常见形态(条索样、纤维增殖或钙化灶)，病灶位于PTB好发部位(肺上叶尖后段或下叶背段)，缺乏其他病因解释；②非活动性Ⅴ型PTB：少量胸水伴胸膜增厚或钙化，缺乏其他病因解释。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计数资料采用n(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 流行病学特征 52例FGTB的流行病学特征见表1。青年组和中老年组患者例数接近(23∶29)。71.2%为低收入职业，7.7%存在基础疾病，28.8%存在结核病史或结核接触史。23.1%存在妇科手术史或病前妊娠史，其中青年组占比高于中老年组(χ2=5.987，P=0.014)。69.2%首发症状为腹痛或腹胀，73.1%首诊于非结核病专科，53.8%住院期间行手术探查。病史最短3 d(腹痛、腹胀伴发热)，最长10年(进行性月经量减少10年)。75.0%发病至确诊时间超过1个月，36.5%超过6个月。

表1 52例FGTB患者的流行病学特征

2.2 临床表现 两组患者腹痛、腹部包块、腹泻、发热、盗汗、消瘦、呼吸道症状及月经紊乱表现差异均无统计学意义(P>0.05)，但青年组不孕占比高于中老年组(P<0.05)，腹胀占比低于中老年组(P<0.05)，见表2。

表2 两组FGTB患者的主要临床症状与体征[n(%)]

2.3 辅助化验结果 52例FGTB患者的辅助化验结果见表3。多数患者表现白细胞数正常、贫血、低白蛋白血症、血沉增快、血清CA-125升高、腹水ADA升高、PPD或T-SPOTTB检测阳性、微生物检测阳性率偏低和结核样组织病理结果，但两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。两组T-SPOTTB中～强阳性率均高于PPD中～强阳性率，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组FGTB患者的实验室化验、结核特征性检测和组织病理学结果[n(%)]

2.4 影像学特征和手术探查发现 52例FGTB患者的胸腹部影像学特征和经腹手术探查发现见表4。两组PTB检出率接近，组间差异无统计学意义(P>0.05)。两组腹膜病变及腹腔内其他EPTB改变表现接近(P>0.05)，但附件(或盆腔)包块多见于青年组，中～大量腹水多见于中老年组，差异均有统计学意义(P<0.05)。24例经腹手术探查的FGTB患者中，两组均易呈现输卵管病变、腹盆腔粟粒样结节及腹盆腔粘连，差异均无统计学意义(P>0.05)，但输卵管严重器质性病变(积脓或积水)多见于青年组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组FGTB患者的胸腹部影像学特征和经腹手术探查发现

3 讨论

我国是结核病高负担地区，结核发病率和潜伏感染率高[12-13]，且近年来部分地区结核发病呈年轻化趋势[4-6]。本研究结果显示：①芜湖地区FGTB呈多年龄段分布(18～81岁)，其中青年FGTB患者更易发生生殖障碍、活动性PTB和严重的输卵管器质性病变；②FGTB患者就诊症状多样、不典型，导致首诊科室多样化及早期诊断困难；③FGTB临床鉴别诊断困难，约半数患者因疑似恶性生殖肿瘤而接受手术探查。

FGTB是系统性结核感染表现之一，合并PTB是FGTB诊断的重要依据[1,7-8]。本研究中84.6%患者存在PTB病灶，高于文献报道[3]。FGTB发病过程较长，MTB经多种途径感染输卵管和子宫内膜等女性生殖器官，是造成育龄期女性不孕的重要病因[1,7,14]。本研究结果与之一致。此外，本研究亦发现，相对于中老年患者，青年FGTB患者病前妊娠史和发生严重输卵管器质性病变的比例更高，这提示青年FGTB患者发生MTB血流播散的风险更高。

结核性腹水行抗酸染色涂片、培养或核酸检测，阳性率均偏低，不利于临床推广[15]。但结核性腹水ADA水平多呈升高，加上腹水抽取及化验操作相对简易、经济，联合腹水脱落细胞学检查可作为FGTB早期诊断及鉴别诊断(与肿瘤类疾病)的重要参考[16]。本研究结果与之一致，但中老年患者腹水ADA升高幅度低于青年患者。因此，临床医师应根据患者个体因素正确解读腹水ADA结果。T-SPOTTB检测灵敏度和特异度均高于PPD试验，受人体免疫状态干扰较小[9-11]。本研究结果与之一致。因此，T-SPOTTB可作为FGTB特别是中老年FGTB临床诊断及排除诊断的重要措施之一。但由于T-SPOTTB无法准确判读结核活动性，临床医师也须根据个体因素和地区特征正确解读T-SPOTTB结果。

与开腹手术或腹腔镜相比，宫腔镜探查对患者操作易行且创伤较小，有助于减少经腹侵袭性操作可能带来的MTB传播概率。此外，宫腔镜下取子宫内膜组织活检联合核酸检测或宏基因组二代测序，有助于提高FGTB早期确诊率、评估抗痨疗效以及耐药结核诊断[1]。由于回顾性研究的性质以及样本数偏少等因素的限制，导致本研究中部分项目两组差异无统计学意义，我们将在后续研究中通过扩大样本数、加入前瞻性队列等措施加以改进。

综上所述，芜湖地区FGTB呈多年龄段分布，就诊症状和临床表现不典型，早期确诊困难。青年FGTB易发生输卵管器质性病变，中老年FGTB多呈轻症化且结核特征性检测阳性率偏低。应采取包括T-SPOTTB在内的多种措施，以提高FGTB早期诊断。