血小板体积及分布宽度检测儿童川崎病价值

刘芮汐, 易岂建

(重庆医科大学附属儿童医院心血管内科; 儿童发育疾病研究教育部重点实验室;国家儿童健康与疾病临床医学研究中心; 儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地，重庆 400014)

川崎病(Kawasaki disease, KD)是一种急性发热性疾病，常累及冠状动脉和其他系统脉管炎，发生于婴幼儿及前龄前儿童。如在患儿起病初期能正确识别该病，及时药物治疗后能最大限度保扩其冠状动脉受损，而目前KD的诊断仍然基本依靠临床表现确诊，故对于临床表现不充分的不完全川崎病(incomplete Kawasaki disease, iKD)患儿的诊断目前是临床上的难点[1]。 平均血小板体积(mean platelet volume, MPV)可能作为促炎及促血栓反应的实验室标志物。MPV的升高可能作为心肌缺血及脑血管疾病的独立危险因素[2]。相反地，在某些免疫炎性疾病中，MPV反而降低，如包括类风湿性关节炎和强直性脊柱炎[3-4]。因此，本研究分析KD患儿MPV、血小板分布宽度(platelet distribution width, PDW)、血小板(platelets, PLT)、白细胞(white blood cell, WBC)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)及C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)等炎症相关指标水平，探索这些指标在评价儿童KD中的价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2018年1月至2020年12月在重庆医科大学附属儿童医院住院治疗的KD患儿。根据美国心脏协会制定的川崎病的诊断标准及iKD的诊断流程[5]，本组研究共纳入KD确诊患儿439例，其中包括iKD 124例。男 261例, 女178例, 男女之比为1.47∶1;年龄为1个月～10岁, 平均年龄(2.76±2.15)岁, <1岁55例(12.5%), <3岁283例(64.5%)，<5岁381例(86.9%)。此外，260例性别、年龄相匹配儿童的血液样本作为健康对照，男156例, 女104例, 男女之比为3∶2;年龄为1个月～10岁, 平均年龄(2.57±2.01)岁 。因部分药物可能引起PLT或凝血功能异常，如口服抗凝药、阿司匹林、非甾体抗炎药，故本研究收集的血样均在至少8周内未使用过这些药物。

1.2检查项目 采用回顾性分析方法, 总结分析KD患儿的性别、年龄、临床表现、血常规及白细胞分类、PLT 、ESR、CRP等, 各指标采用Cell Dyne 3500全自动血细胞计数仪。

1.3冠状动脉病变评估标准 根据美国心脏协会制定的冠状动脉损伤评估标准[5]，经超声心动图评估各冠状动脉内径后，通过体表面积校正的冠状动脉管腔内径来评估冠状动脉异常。依据Z值对冠状动脉异常的分类：(1)为非冠状动脉损伤组(非CALs组)；(2)(3)(4)(5)均为KD伴CAL组(coronary arterial lesions, CALs)：(1)无受累：Z值<2；(2)仅扩张：Z值2～<2.5；或初始Z值<2，随访中Z值下降幅度≥1；(3)小型冠状动脉瘤：Z值≥2.5～<5；(4)中型冠状动脉瘤：Z值≥5～<10，且内径绝对值<8 mm；(5)巨大冠状动脉瘤：Z值≥10，或内径绝对值≥8 mm。

2 结 果

与健康对照组比较，KD组MPV和PDW明显降低(P<0.01、<0.05)，而PLT、WBC、CRP、ESR明显升高(P均<0.01)。见表1。

表1 两组临床及实验室检查比较

CAL组与非CAL组比较结果，两组性别、年龄、MPV、PDW、CRP、PLT、WBC及ESR水平差异无统计学意义，见表2。

表2 冠状动脉损伤亚组临床及实验室检查比较

MPV和PDW水平在不完全川崎病组明显下降，见表3。

表3 完全川崎病与不完全川崎病临床及实验室检查比较

根据CALs严重程度分型，分为冠状动脉扩张组(n=112)、小型冠脉瘤组(n=24)、中型冠脉瘤组(n=11)、巨大冠脉瘤组(n=6)。随冠脉病变程度加重，其MPV在组间渐下降，MPV分别为(10.16±1.04) fl、(9.85±1.01) fl、(9.80±0.91) fl、(9.75±1.23) fl，但MPV在各组间差异无统计学意义。

3 讨 论

本研究通过较大样本的回顾性分析，发现在KD患儿急性期各急性相炎性指标(WBC、CRP、ERS)及PLT明显升高，与既往研究结果相符[6]，而PLT参数MPV及PDW较健康对照组儿童明显降低，且对于iKD的诊断可作为一个良好的补充指标。

PLT在血栓形成中发挥着重要作用且受炎症的影响，被认为是PLT活化的标志，参与了某些疾病过程，如糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、自身免疫性疾病[7-9]。MPV是PLT体积的一种测量方法, MPV反映血液中PLT的平均大小以及骨髓产生PLT的速率。激活的PLT通过扩大伪足扩大其“测量”体积，年轻(即更活跃)的PLT具有更大的MPV。PLT消耗会导致骨髓产生更多的PLT, 这是PLT活性增加的迹象。MPV代表了一种使用常规试验测量PLT活化的方法，故相对于PLT数量来说，更有可能成为判断疾病更敏感的指标。

本研究发现KD患儿PLT参数MPV较健康儿童明显降低, 其原因目前尚不清楚。根据研究，异常MPV与几种疾病有关。如有研究提示MPV增大，与代谢综合征有关，如代谢综合征、心肌梗死、急性缺血性脑卒中、糖尿病[10]。相反地，如对冠状动脉动脉瘘的研究，结果提示MPV明显降低并为冠状动脉瘘的独立预测因素[11]。研究表明类风湿关节炎、鼻息肉、强直性脊柱炎、肠易激病患者的MPV明显降低[12]。有研究提出不同条件下MPV高低与炎症状态的高低有关。Gasparyan等[13]报道，以明显炎症为特征的疾病(如类风湿关节炎)与较低的MPV相关，而低度炎症(如鼻息肉、白塞病)与较高的MPV相关。MPV在大多数心血管疾病中较高，然而，我们发现KD患儿，尤其为iKD患儿的MPV明显低于对照组。我们推测，与急性冠状动脉综合征不同，KD可能与持续的炎症负担相关。活化的PLT倾向于扩大并引起MPV升高，并可能在这种活跃的炎症过程中被利用，使PLT变小，从而导致MPV降低[14]。另有研究认为，过度产生的促炎细胞因子和急性期反应物可以通过干预骨髓中巨核形成过程来抑制PLT活性[15]。

PDW是血常规中常用指标，能反映PLT体积的变化，较高PDW提示患者血液处于高凝状态，常见于炎性反应和动脉粥样硬化，这类疾病会促进PLT的生成，并促使骨髓造血细胞释放出体积较大的网织PLT[16]，本研究发现, 与健康对照组相比，KD患儿PDW明显降低。KD患儿PDW降低有可能是机体对于出现血液高凝状态的对抗代偿机制，也可能提示为KD患者一个不良因素，尚需通过机制研究进一步证明。

近年来，关于不能满足诊断的KD患儿报道增多[17], 虽然iKD的诊断的研究有了较大的进步[5]，但对于临床表现及实验室检查不充分的患儿，其诊断依然存在一定难度，而本研究发现，较cKD组而言，iKD组患儿MPV、PDW明显降低。相反地，iKD组患儿有更高PLT。对于iKD诊断目前仍较困难，但是低水平MPV、PDW对其诊断有一定的提示意义。

综上，本研究首次发现KD患儿MPV、PDW明显下降，尤其是在iKD中尤为突出。低水平的MPV、PDW对iKD的诊断具有重要的提示意义。而且，血液分析是一个简单却有重要价值的检查手段，而不需更复杂的技术及额外新增检查费用。故本研究可在不同医院或基层医院推广，对KD研究及诊断起一定的提示作用。本研究尚有一定的局限性，如样本量不够大，下一步可增大样本量，并探讨MPV、PDW在KD下降的机制。