苇茎汤加味治疗小儿鼻渊验案举隅

卢萍静　李雨晴　陈四文

【摘要】文章总结陈四文主任医师治疗小儿鼻渊的临证经验。陈四文主任认为鼻渊病机本质与苇茎汤病机存在相似之处，皆为痰（湿）热瘀结，并强调本病早期化瘀排脓的重要性。临床上将此方化裁用于治疗小儿鼻渊，无论是急性、慢性，均取得明显疗效，并举隅医案二则，以供临床参考。

【关键词】苇茎汤;儿童;鼻渊;临床经验

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2021）23-0092-03

Experience of Weijing Decoction in Treating Children Sinusitis

LU Pingjing¹LI Yuqing¹CHEN Siwen^2*

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350000，Chian

2.Xiamen TCM Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Xiamen 361000，China

Abstract：This paper summarizes the clinical experience of chief physician Chen Siwen in treating Children Sinusitis. Chen thinks that the essence of the sinusitis is similar to that of weijing decoction， both of which are phlegm （dampness） heat and blood stasis， and emphasizes the importance of removing blood stasis and purulent in the early stage of the disease. Clinically， this prescription has been used to treat Children Sinusitis， both acute and chronic， and has achieved good curative effect. Two medical cases are cited for clinical reference.

Key words：Sinusitis;Weijing Decoction; Children;Clinical Experience

鼻渊是以鼻流浊涕为主要临床表现的疾病，相当于现代医学的急、慢性鼻-鼻窦炎。目前西医常用抗生素、鼻喷激素等药物治疗本病，虽短期内可快速缓解患儿症状，但易复发，且可能出现胃肠道不适、过敏、鼻干燥等不良反应^[1]，中医药治疗本病具有其自身优势。陈四文主任医师善用中医药治疗小儿疾病，临床常用苇茎汤加味治疗小儿鼻渊。苇茎汤出自医圣张仲景所著的《金匮要略》中，具有清肺化痰、活血排脓功效，原方主要用于治疗肺痈，陈四文主任根据其病机及临床经验总结出本方应用要点：湿、痰、热、瘀四大病理因素，并在临床中用苇茎汤加味治疗小儿鼻渊，取得明显疗效，现总结如下。

1 苇茎汤病机证治特点及治疗演变

《金匮要略》原方记载：“《千金》苇茎汤，治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。”指出本方是治疗肺痈的专方。“风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多浊唾沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。”说明肺痈初为外邪客肺，肺失宣降而咳，肺主水，调节全身水液代谢，故当邪犯于肺，肺失宣降，生湿生痰，咳吐浊唾沫。久病则伤及肺之血脉，肺助心行血，全身血脉皆经过肺的气体交换而后运行周身，血为热凝，热盛肉腐，酿结成脓，故咳吐大量脓血痰，可有腥臭味。《医方发挥》指出本方为治疗痰热内盛，热壅血瘀之证。《金匮方歌括》认为此方以治疗湿热证为主。后世温病学家对本方进行了继承和创新，将苇茎汤加减用于治疗痰热、痰湿或湿热引起的咳、喘疾病^[2]。叶天士^[3]强调其活血行气、调畅肺气作用，将本方用于湿热、风温等温邪所致的肺气郁闭、肺失清肃，累及膀胱、三焦之类的疾病，大大扩宽本方的使用范围。可见，本方初期主要用于治疗肺痈，经过后世医家发挥，发展成治疗痰湿热邪所致的各种肺系疾病。然各医家应用本方大多强调其清热化痰排脓之效，陈四文主任认为其兼有的化瘀之功，对于鼻渊的治疗尤为重要。

2 小儿鼻渊特点与苇茎汤证对应关系

2.1 症状特点皆浊 浊，从水，本义指浊水，即水不清、液体浑浊。阮岩^[4]主编的《中医耳鼻喉科学》中对鼻渊的定义为鼻流濁涕，量多不止，可见鼻渊之涕为不清、浑浊状。临床常见鼻渊之黄脓黏涕，或黄绿涕，或白黏涕，即为浊，浊涕是本病临床主要鉴别点。黄脓涕可见于急鼻渊及慢鼻渊急性发作期，白黏涕多见于慢鼻渊。陈四文主任采用中医取象比类思维方法，认为鼻渊所见的鼻流浊涕犹如肺叶生疮所致的咳吐浊唾、腥臭脓痰，皆有浊、脓的特点。且浊涕、脓涕为不清之水，痰亦为稠浊之水，两者本质同源于水。肺开窍于鼻，在液为涕，为贮痰之器，两者皆为肺脏宣降失常的病理产物。

2.2 病机关键皆为湿热痰瘀 病机为疾病发生、发展、变化的基本原理，实为现代医学讲述中的病理一词，即疾病的本质^[5]。病机为病之机要，为疾病的关键。中医看病讲求辨证论治，而辨证论治的核心目的为辨清病机，不同病，只要病机相同，可选同一方，即“异病同治”。陈四文主任认为，小儿鼻渊病理关键为湿（痰）热与瘀互结。而苇茎汤病机关键亦为热毒留滞于肺，上犯于鼻，痰瘀互结，故可用苇茎汤治疗鼻渊。

鼻渊虽有多个证型，但各个证型的关键病理因素仍为湿、热、痰、瘀四大病理因素，且瘀对于本病的治疗亦为关键之一。陈四文主任认为，急鼻渊常见肺经风热、胆火郁热证，慢鼻渊常见脾虚湿浊证。小儿为“纯阳”之体，阳常有余，即使外感风寒之邪，也极易化热，加上小儿常易脾虚，脾虚又易夹积，积而郁热，故“热”邪在本病中起重要作用。小儿肺常不足，对外界抵抗力弱，且肺为娇脏，不耐邪侵，外感风热之邪袭肺，肺宣发肃降功能失常，津液输布障碍，邪热炼津为浊液（痰液），浊液（痰液）上犯于鼻，发为鼻渊。小儿肝常有余，肝胆互为表里，胆气上通于脑，胆火上炎，下渗于脑，发为鼻渊。小儿脾常不足，饮食不知自节，若调护失宜，饮食不当，过食生冷或难以消化食物，损伤脾胃，脾虚生湿，湿郁化热，湿热胶着，困阻鼻窍，发为鼻渊。此外，本病早期易产生瘀血之象，一方面，邪气侵袭，内传鼻窦，邪热煎熬血中津液成瘀;另一方面，小儿窦腔狭小，感邪窦口易阻塞，局部血行不畅而成瘀。瘀血既是病理产物，又是致病因素，瘀血和湿浊痰液相结合，湿热痰瘀，难解难分，难以除尽，故鼻流脓涕，反复发作，迁延不愈。因此，本病无论是在急性期或慢性期，化瘀排脓当贯穿始终。

3 苇茎汤组方特点

在方药组成方面，苇茎汤方剂配伍也和小儿鼻渊病机吻合。本方由苇茎、薏苡仁、瓜瓣、桃仁四味药物组成。现代苇茎常用芦根代替，张锡纯^[6]在《医学中衷参西录》里写道：“苇之根居于水底，其性凉而善升，患大头瘟者，愚常用之为引经要药，是其上升之力可到脑部，而况于肺乎？且其性凉能清肺，中空能理肺气，而又味甘多液，更善滋养肺阴，则用根实胜于茎明矣。”可见用芦根效果更好。方中芦根为君，甘寒善清肺热，其形中空，专于利窍，既清热又通利鼻窍。辅以薏苡仁色白味淡，功善除湿;瓜瓣即冬瓜仁，清热化痰祛湿，两药与芦根相伍，增强清热宣肺排脓之效。佐以桃仁，活血助消痈。诸药合用，共奏清热化痰，化瘀排脓之功，这与鼻渊病机本质湿热痰瘀互结相吻合，故全方能使鼻渊之浊涕消散，湿热痰瘀解，鼻窍得通，疾病向愈。

4 苇茎汤在小儿鼻渊中的应用

虽然苇茎汤关键病机为湿热痰瘀蕴肺，但陈四文主任临床根据辨证结果，将其与其他经方合用，治疗各种类型鼻渊，无论是肺经风热型，胆火郁热型，脾虚湿浊型，随证加减，灵活化裁，每获良效，扩宽了本方的使用范围。

4.1 苇茎汤加味治疗急鼻渊 对于急鼻渊患儿，证属肺经风热者，予桑菊饮合苇茎汤加减;证属胆腑郁热者，予取渊汤合苇茎汤加减。外感热邪较重者，予加大桑叶、菊花、柴胡剂量，佐加金银花、连翘以增强疏风散热之力;肺热甚者，予加鱼腥草、黄芩清泄肺热;痰热重者，加大芦根、冬瓜仁，并予加瓜蒌、莱菔子、葶苈子增强泄肺化痰下气之效;脓涕明显者，予加白芷、皂角刺增强排脓之效;鼻塞明显者，予加白芷、细辛、苍耳子、路路通宣通鼻窍。

4.2 苇茎汤加味治疗慢鼻渊 对于慢鼻渊患儿，证属脾虚湿浊者，予六君子汤合苇茎汤加减。脾虚明显者，予加大党参、白术、茯苓剂量以增强健脾之效;兼有自汗恶风，肺气虚弱者，予加玉屏风散益气护卫，方中重用黄芪;伴有打喷嚏、鼻痒等风寒之邪者，予加桂枝、白芍、防风调和营卫，解表祛风;兼有阴虚者，予加麦冬、玄参、沙参、墨旱莲滋养阴液;若阴虚明显者，去薏苡仁减少阴伤之弊;夹积者，予加焦山楂、炒麦芽、炒谷芽、神曲等健脾消食。

5 病案举隅

5.1 急鼻渊 患儿，女，5岁2个月，2020年9月22日初诊，以鼻塞、流涕、咳嗽半月为主诉就诊。家长诉病初因受凉而出现鼻塞，打喷嚏，随即出现流黄脓涕，量多，咳嗽，曾就诊于外院，诊断为“急性上呼吸道感染伴急性鼻窦炎”，予药物口服治疗后打喷嚏、鼻塞症状减轻，仍反复流涕、咳嗽。就诊时仍有少许鼻塞，流淡黄黏涕，伴咳嗽，夜间睡前及晨起明显，咳甚可吐出黄脓痰，喜抠鼻，鼻衄两次，纳可寐安，大便1～2日1行，质地偏干。查体可见鼻腔内黄黏涕，咽部稍充血，咽后壁可见黄涕;舌质红苔花剥。辨病为急鼻渊，证属肺经风热，予桑菊饮合苇茎汤加减：桑叶9 g，菊花6 g，桔梗6 g，连翘8 g，芦根9 g，生甘草3 g，冬瓜子8 g，桃仁5 g，薏苡仁8 g，川芎5 g，白芷5 g，玄参9 g，仙鹤草9 g，7剂，水冲服，分2次，早晚饭后温服。二诊，2020年10月8日，诸症明显减轻，未再鼻衄，诉时腹胀，稍口臭，舌红苔花剥，稍腻。上方去桑菊饮、仙鹤草，加路路通6 g、辛夷6 g、鸡内金9 g、炒枳壳6 g，继服7剂。三诊，2020年10月13日，诸症好转，继服二诊方7剂而愈。

按：四诊和参，辨病为急鼻渊，证属肺经风热。患儿病初为外感风寒之邪，随即寒邪郁而化热，邪热于肺，肺气失宣，炼津为痰，痰热上犯鼻窍，发为鼻渊，故予桑菊饮合苇茎汤化裁，桑菊饮疏散风热，苇茎汤清肺化痰、化瘀排脓，加用川芎加强化瘀之功，使痰湿瘀解，白芷宣通鼻窍，仙鹤草收敛止血而止衄，因患儿大便偏干，故加玄参滋养阴液，又防薏苡仁伤阴之弊，诸药合用，既外散风热，又内清肺热，且起通窍化瘀排脓之效。二诊时考虑风热已祛，鼻衄已止，故去桑菊饮、仙鹤草，加路路通、辛夷增强宣通鼻窍之力，兼有食积，加鸡内金消食化积，时腹胀加炒枳壳理脾胃之气。效不更方，故三诊时以二诊之方继服7剂巩固疗效。

5.2 慢鼻渊 患儿，男，6岁6个月，以反复鼻塞、流涕、咳嗽2年余为主诉。2019年9月24日初诊。家长诉症状每于感冒之后复发或加重，曾就诊于我院耳鼻喉科，鼻内镜示：右侧下鼻甲肿大，诊断“慢性鼻窦炎”，予鼻喷激素、盐水洗鼻等治疗后症状虽有缓解，但易反复。既往有变应性鼻炎、扁桃体肥大病史。就诊时见：鼻塞，流白黏涕，咳嗽，偶咳出白痰，晨起清嗓，伴咽痒，大便溏。查体：鼻腔少量黏涕，双侧鼻粘膜苍白，扁桃体I度肿大，咽后壁白色泡沫涕;舌淡红，舌苔白稍腻。辨病为慢鼻渊，证属脾虚湿浊，予六君子汤合苇茎汤加味：陈皮5 g，姜半夏4 g，党参5 g，茯苓9 g，麸炒白术9 g，炙甘草3 g，桂枝6 g，白芷6 g，芦根10 g，炒冬瓜子10 g，桃仁5 g，生薏苡仁9 g，黄芩8 g，鸡内金8 g，路路通6 g，徐长卿8 g。7剂，水冲服，分2次，早晚饭后温服。二诊，2019年10月8日，鼻塞、流涕症状减轻，基本不咳，续予前方加减调理半月后，再次就诊时家长诉症状基本消失。

按：四诊和参，辨病为慢鼻渊，证属脾虚湿浊，因患儿素体脾虚，湿浊内蕴，外感邪气，湿热合邪，上犯鼻窍，发为鼻渊。予六君子汤和苇茎汤加减，六君子汤健脾祛湿，苇茎汤清肺化痰祛湿、化瘀排脓，两者合用，扶正祛邪兼顾，健脾同时不忘清肺，清肺不忘祛湿，扶正不留邪，祛邪不伤正。加黄芩清热，桂枝祛风又温阳，路路通、白芷宣通鼻窍，徐长卿抗过敏^[7]。诸药合用，共奏益气健脾、清热祛湿、化瘀排脓之效。效不更方，故二诊时续予前方调理半月。

6 小结

陈四文主任以湿、热、痰、瘀四大病理因素作为苇茎汤临床应用要点，证以“湿、热、痰、瘀”为病机关键，將其加减用于治疗小儿鼻渊，但又不拘泥于治疗鼻渊，更是将本方用于治疗小儿哮喘、反复咳嗽、肺炎等疾病。临床上凡是病属湿热痰瘀互结者，皆可将本方化裁使用。

参考文献

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（收稿日期：2021-04-12 编辑：陶希睿）