胃富于淋巴间质的癌的临床病理特征及EB病毒、错配修复蛋白和HER-2表达情况

谢乐斯 周虹 赵盼 王炜 项晶晶

胃癌是世界范围内最常见的癌症之一，其发病率和死亡率在所有癌症中分别位于第5位和第3位，虽然近年来有所下降，但总体5年生存率仍在30%以下[1-2]。依据显微镜下组织形态的不同将胃癌分成多种组织学类型，其中胃富于淋巴间质的癌（gastric carcinoma with lymphoid stroma,GCLS）是一种少见的特殊类型胃癌。随着精准治疗需求的日益提高，仅对胃癌进行组织学分型已经不能满足临床诊断和治疗需求。胃癌是一组异质性肿瘤，根据癌症基因组图谱（the cancer genome atlas,TCGA）可将胃癌分为4种分子亚型：EB病毒阳性型、微卫星不稳定（microsatellite instability,MSI）型（错配修复缺陷型）、染色体不稳定型和基因组稳定型[3]。多数研究认为GCLS与EV病毒感染或MSI相关，通常不伴有人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor-2,HER-2）过表达[4-7]。国内报道的 GCLS多与EB病毒感染相关[8-9]，但对错配修复蛋白和HER-2表达情况的研究很少。本研究总结8例GCLS的临床病理特征，并对EB病毒、错配修复蛋白和HER-2表达情况进行研究，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2013年3月至2021年3月浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院收治的8例GCLS患者的临床资料。诊断均由两位有经验的高年资病理医生复核，并排除鼻咽癌转移可能，出院后进行电话随访。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 免疫组化染色 8例标本均经10%中性甲醛固定，常规脱水、石蜡包埋、切片、HE染色，光镜观察。选取有代表性组织蜡块用于免疫组化染色，切片厚度4 μm，使用瑞士罗氏公司自动免疫组化仪对HER-2（克隆号4B5，瑞士罗氏公司）进行免疫组化染色，使用丹麦Dako公司Link48自动免疫组化仪对错配修复蛋白MLH1、PMS、MSH2和MSH6（丹麦Dako公司）进行免疫组化染色，同时设置阳性对照、阴性对照及空白对照。DAB染色、苏木素复染，脱水、透明、封片，由两位有经验的高年资病理医生阅片判读。

1.3 EB病毒编码的小RNA（Epstein-Barr virus encoded small RNA，EBER）检测 采用原位杂交法。EBER探针购自德国Leica公司。8例标本均经10%中性甲醛固定，常规脱水、石蜡包埋、切片厚度4 μm，烤片、脱蜡后上机，采用德国Leica公司Bond Ⅲ免疫组化检测平台及自动化EBER制片程序完成制片。同时设置阳性对照、阴性对照及空白对照。

1.4 HER-2荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测 对1例HER-2判读为2+的患者进行HER-2 FISH检测。石蜡包埋组织块切片厚度4 μm，HER-2探针购自美国Abbott公司，FISH制片程序详见试剂盒说明书。结果判读标准依照《胃癌HER-2检测指南（2016 版）》[10]。

2 结果

2.1 临床特征分析 除1例为残胃吻合口癌外，其余7例肿瘤均位于近端胃。其中男7例，女1例；年龄46～81岁，中位年龄69岁。临床表现没有特殊性，胃镜下主要表现为溃疡，有2例表现为黏膜下隆起性病变。8例患者临床特征见表1。

表1 8例患者临床特征分析

2.2 病理特征分析 8例患者病理特征见表2。

表2 8例患者病理特征分析

2.2.1 镜下形态 8例患者镜下病理形态相似，在HE切片上多数患者边界清楚并呈膨胀性生长，个别患者弥漫浸润生长。肿瘤细胞呈片状、巢团状、梁索状或单个分布于密集增生的淋巴背景上，瘤细胞大而界限不清，呈合体状，核空泡状，核仁明显，胞质红染，个别患者瘤细胞呈低黏附性单个散在伴偏位核。肿瘤背景为多少不等肿瘤相关淋巴组织增生，以淋巴细胞增生为主，部分有浆细胞浸润，少数患者伴有少量中性粒细胞浸润。淋巴组织与肿瘤细胞关系密切，增生淋巴细胞位于反应性肿瘤间质内、围绕肿瘤细胞巢周围、分布于肿瘤细胞巢之间或浸润肿瘤细胞巢内，个别患者形成明显的淋巴滤泡。有2例同时伴有腺体分化成分，其中1例中分化腺癌位于腔面而GCLS位于深部（图1），另1例腺体成分混杂生长。8例患者背景黏膜均未见幽门螺杆菌（HP）感染。

2.2.2 EBER检测结果 EBER原位杂交阳性定位于细胞核，以≥25个阳性细胞/中倍视野为判读标准。8例患者中有6例EBER弥漫阳性，阳性均定位于肿瘤细胞核，背景淋巴组织无EBER阳性，阳性患者和阴性患者形态上没有明显差异，不过2例伴有普通腺癌的患者EBER在腺癌区域也阳性（图1）。

图1 例1 EB病毒编码的小RNA（EBER）阳性胃富于淋巴间质的癌（GCLS）患者病理检查所见（a：超低倍镜显示肿瘤有两种形态，左上黏膜内有瘤细胞显示腺性分化，成腺管、筛状、条索形态，右下深部瘤细胞成大小不等巢团状、合体状形态，两种成分周围都有大量淋巴细胞浸润；HE染色，×10；b：低倍镜下两种形态的瘤细胞之间没有截然分界，腺性分化越往腔面越明显，深部腺体形成减少、消失，瘤细胞呈成条索、团巢状生长；HE染色，×40；c：EBER原位杂交，瘤细胞核EBER弥漫强阳性，×100；d：错配修复蛋白MLH1免疫组化染色，瘤细胞核MLH1染色阳性，×200）

2.2.3 错配修复蛋白表达情况 错配修复蛋白阳性定位于肿瘤细胞核，周围正常上皮细胞和浸润淋巴细胞均为正常阳性内对照，只要有肿瘤细胞核出现着色即判读为表达未缺失，所有肿瘤细胞核完全不着色判读为表达缺失。8例中有2例（25.0%）错配修复蛋白表达缺失，其中MLH1和PMS2联合缺失1例（图2），PMS2单独缺失1例，未见MSH2或MSH6缺失，该2例患者均为EBER阴性。错配修复蛋白表达缺失患者与未缺失患者在形态上未见明显差异。

图2 例2错配修复蛋白表达缺失胃富于淋巴间质的癌（GCLS）患者病理检查所见[a：镜下肿瘤细胞成大片状、合体状生长，细胞巢周边淋巴细胞套状增生，肿瘤内散在淋巴细胞浸润；HE染色，×40；b：EB病毒编码的小RNA（EBER）原位杂交，瘤细胞核EBER阴性，×40；c：瘤细胞错配修复蛋白MLH1免疫组化染色，瘤细胞核MLH1染色阴性，表达缺失，肿瘤内浸润淋巴细胞MLH1阳性为正常内对照；×100；d：瘤细胞错配修复蛋白PMS2免疫组化染色，瘤细胞核PMS2染色阴性，表达缺失，肿瘤内浸润淋巴细胞PMS2阳性为正常内对照；×100]

2.2.4 HER-2表达情况 8例中仅有1例HER-2阳性，免疫组化染色2+，且HER-2 FISH检测阳性（图3，见插页）。此例患者同时EBER阳性且错配修复蛋白表达未缺失。

图3 例4人表皮生长因子受体-2（HER-2）阳性胃富于淋巴间质的癌（GCLS）患者病理检查所见[a：镜下图右侧近腔面的瘤细胞成梁索状、小巢状生长，左侧深部的瘤细胞呈合体状、大巢团状生长，间质内有大量淋巴组织增生；HE染色，×40；b：EB病毒编码的小RNA（EBER）原位杂交，瘤细胞核EBER弥漫强阳性，×40；c：HER-2免疫组化染色，部分肿瘤细胞膜中到强阳性染色，肿瘤细胞存在异质性，可见阳性和阴性两群细胞，左侧瘤细胞HER-2染色2+，右侧瘤细胞HER-2染色1+或0，×200；d：HER-2荧光原位杂交（FISH）检测，红色信号为HER-2阳性信号，绿色信号为17号染色体着丝粒（CEP17）阳性信号；瘤细胞具有异质性，HER-2阳性组肿瘤细胞HER-2阳性信号数15.6，CEP17阳性信号数2.4，HER-2/CEP17=6.5，约占肿瘤细胞总数的50%；HER-2阴性组肿瘤细胞HER-2阳性信号数3.1，CEP17阳性信号数2.5，HER-2/CEP17=1.2，约占肿瘤细胞总数的50%，判读为HER-2 FISH阳性]

3 讨论

GCLS是一种少见的胃腺癌类型，又称为淋巴上皮瘤样癌或髓样癌。其镜下组织学表现类似鼻咽部未分化非角化性癌，主要形态特征为在丰富的淋巴间质背景上分布多少不等瘤细胞巢团，瘤细胞呈大空泡状，多数患者瘤细胞呈合体状生长。GCLS绝大多数为单纯的经典GCLS形态，少数可以伴有腺体分化[11]。本研究在8例GCLS中发现2例患者伴有腺体分化成分。两种构型的瘤细胞之间有模糊的移行关系或两种成分混杂存在，且这两种成分分子特征相似，提示这两种形态的瘤细胞具有同源性，有部分GCLS细胞可能是腺癌细胞失分化后的形态转化。

GCLS在所有胃癌中仅占1%～4%，个别亚洲的报道占比达到20%[12]，男性发病率明显高于女性，中老年相对多见，且多见于近端胃和残胃[4]。本研究中8例GCLS在同期诊断的胃癌中占1.2%，绝大多数为男性（7/8，占87.5%），中老年人为主，除1例发生于残胃吻合口外，其余7例均发生于胃体以上部位，尤其是贲门胃底部，这些特征均与文献报道相似。胃癌的发生、发展中，HP是已知明确的强致癌因素[13]，但本研究中8例患者中均未找到HP感染的证据，提示HP感染在GCLS发生、发展中作用有限。

胃癌是一种异质性肿瘤，其中EB病毒阳性型占胃癌的8.8%，MSI型占21.7%，这两种类型中多数患者的组织学特点为肿瘤内富于炎症细胞或呈GCLS形态[3]。GCLS的发病机制目前还不十分清楚，多数研究认为EB病毒在其发生、发展中发挥着重要的作用。GCLS中EBER阳性率报道不一，欧美地区阳性率较低，Hissong等[6]在31例GCLS患者中检出7例EV病毒阳性（22.6%），Tsai等[12]报道的阳性率为26%。本研究收集的8例GCLS中6例EBER阳性，阳性率为75.0%，与胡春芳等[8]报道的阳性率相近，表明EB病毒是GCLS主要的致病因素，但其致病机制仍需要更多研究来阐明。

本研究发现GCLS中有部分患者为EB病毒阴性，这部分患者中微卫星稳定状态越来越受到研究者们的关注。Hissong等[6]在31例GCLS患者中检出12例错配修复缺陷且EBER阴性（38.7%），均表现为MLH1/PMS2表达缺失，没有检出MSH2/MSH6表达缺失。Tsai等[12]在EB病毒阴性GCLS中检出更高比例的错配修复蛋白表达缺失，缺失比例达到48%。国内对GCLS中错配修复蛋白表达情况或MSI状态鲜有研究。本研究在8例GCLS中检出2例错配修复蛋白表达缺失，缺失率25.0%，均为MLH1/PMS2表达缺失，同时这2例EBER均阴性。Tsai等[12]比较了GCLS中EB病毒阳性型与错配修复缺陷型之间的形态差异，发现EB病毒阳性型内淋巴组织浸润比例比错配修复缺陷型要高，但本研究未发现这两型之间有明显形态学上的差异，可能还需要更大样本的研究来分析。EV病毒阳性型和MSI型胃癌中程序性死亡配体-1（programmed death ligand 1,PD-L1）表达升高，提示这两种类型都可能从抗PD-L1的免疫治疗中获益[14-15]，笔者后续将对这些患者进行相关分析。GCLS中还存在EB病毒阴性同时错配修复未缺失的患者[6]，本研究中未发现这一类型的存在，这些患者可能存在的分子遗传改变目前尚不清楚，还需要更多病例积累和研究。

HER-2是目前胃癌靶向治疗最有用的标志物之一，胃癌中HER-2过表达比例为12%～20%不等，且肠型胃癌和染色体稳定型中阳性率更高[3，7，13]。国内外关于GCLS中HER-2状态的报道很少。Hissong等[6]研究了31例GCLS，未发现HER-2过表达。Tsai等[12]也有相似的发现，与TCGA分型观点一致。有很少的研究在EB病毒阳性胃癌中检出HER-2基因扩增，阳性率均非常低[9，16]。本研究仅在1例EBER阳性但错配修复蛋白表达无缺失患者中发现HER-2过表达，这表明GCLS中HER-2过表达和EBER阳性可以并存，但比例确实很低，且本例中HER-2的表达具有显著异质性。

综上所述，GCLS是一种少见形态的胃癌类型，其临床和病理特征鲜明，且与EB病毒感染和错配修复蛋白缺陷密切相关，个别患者存在HER-2过表达。这些分子改变表明形态上相似的GCLS在分子层面仍有较大的异质性，在日常工作中有必要对胃癌患者同时检测多种标志物，更好地对其进行形态-分子联合分型并指导更精准的治疗。