心脏外科手术患者术后急性肾损伤的影响因素分析

蔡庆慧 陈英 冀攀

在临床中，急性肾损伤（AKI）为心脏外科手术术后常见并发症之一，其临床表现主要为短时间内肾功能急剧下降、尿量减少且持续时间超过6h。AKI 与患者围术期病死率、ICU 住院时长以及住院费用具有独立相关性[1，2]，所以加强预防显得尤为重要。有研究表明[3]，导致心脏外科手术患者术后AKI 发生的影响因素较多，其中合并并发症、肾功能下降以及体外循环等均为其发生的危险因素，但具体受哪些因素影响尚未明确。基于此，本研究通过对在我院进行心脏外科手术患者术后发生AKI 的相关因素进行分析，旨在为临床预防和治疗AKI 提供更多参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2019年5月～2020年10月在我院进行心脏外科手术的103 例患者为研究对象。其中男59 例，女44 例，年龄34～71 岁，平均（52.83± 8.42）岁。纳入标准：①具有手术适应证，手术类型限于冠状动脉旁路移植术和瓣膜置换术[4]；②术前行冠状动脉造影术；③对本研究知情同意。排除标准：肾功能衰竭、连续性肾脏替代治疗者以及术前感染者。按术后是否发生AKI 将符合上述标准者分为AKI 组（n=45）和非AKI 组（n=58）。

1.2 资料收集收集并记录患者的年龄、性别、BMI、手术类型、血肌酐、是否有慢性肾脏病、手术类型、围术期用药、体外循环时间等资料。

1.3 统计学方法应用SPSS 17.0 统计学软件分析数据。计量资料用±s表示，行t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验；单因素和多因素分析采用Logistic 回归分析，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的单因素分析纳入研究的患者中发生AKI 45 例，未发生AKI 58 例，AKI 发生率为43.69%。单因素分析结果显示，AKI 组有脑血管疾病史、合并慢性肾脏病、采用瓣膜置换术+冠状动脉旁路移植术患者所占比例显著高于非AKI组；AKI 组术前血肌酐水平显著高于非AKI 组；AKI组服用左西孟旦比例显著低于非AKI 组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料的单因素分析

2.2 多因素Logistic 回归分析术前有脑血管疾病史、合并慢性肾脏病，术前高血肌酐水平，采用瓣膜置换术+冠状动脉旁路移植术均为心脏外科手术患者术后发生AKI 的独立危险因素（P<0.05），而手术期间给予左西孟旦则为保护因素（P<0.05），见表2。

表2 多因素Logistic 回归分析

3 讨论

AKI 为心脏外科手术术后常见并发症之一，给患者的生活质量造成了严重影响。国内有相关研究报道，心脏外科术后AKI 的发生率为5%～42%，仅次于脓毒血症相关的AKI 发生率[5，6]。另外，AKI 的发生会增加患者围术期的死亡率。现通过回顾此类患者死因发现，多数患者为心功能和多器官功能衰竭，其中AKI 虽然不是致死的直接原因，但由于AKI 患者体内水钠潴留引起容量超负荷，在一定程度上加剧了患者的心功能衰竭，而低心排致使肾脏低灌注，进而导致患者发生多器官功能衰竭。心脏瓣膜手术是治疗心脏疾病的常见手术类型之一，此类手术术后AKI 的发生率远高于其他类型心脏手术的发生率。相关研究显示[3]，心脏瓣膜术后患者AKI 发生率为46.8%。本研究中心脏外科手术患者术后AKI的发生率为43.69%，分析可能和纳入患者的相关标准和手术方式不同相关。目前，AKI 的发病机制尚未明确，可能和手术所造成的机械性创伤及应激创伤、血流动力学变化、炎症及氧化应激、机体体液免疫和细胞免疫等有关[7，8]，而且目前尚无完全可用的因果疗法。值得注意的是，临床亦无针对心脏外科手术患者术后AKI 的有效预防和相关循证医学证据，其严重影响了此类疾病的诊疗水平，故而加强对此类患者术后AKI 发生率、危险因素及预防干预的研究显得尤为重要，为降低AKI 的发生率以及早期识别高危患者提供科学依据。

术前血肌酐水平可以反映心脏病患者的肾功能，本研究中术前肾功能不全患者更易发生AKI，且发生风险高于术前肾功能正常者。另外，AKI 的发生与手术方式存在一定的关联，本研究中心脏外科手术后AKI 组患者行瓣膜置换术+冠状动脉旁路移植术的占比相对其他术式高，说明手术越复杂越易导致AKI。术前合并脑血管疾病会增加术后AKI 的发生率，分析原因可能是脑组织受损导致神经内分泌激素调节区域功能异常，影响肾脏的正常生理功能，以及在治疗脑血管疾病时所用的肾毒性药物损伤肾脏，进而增加了AKI 的发生率，提示针对此类患者应加强液体复苏，并尽可能避免肾损伤药物的使用。在本研究中，手术期间使用左西孟旦为保护因素，其可以增加尿量，促进肾功能恢复。国外研究显示，左西孟旦可以在AKI 的防治中发挥扩血管和改善血流动力学的作用[6]。经过上述相关影响因素的分析，我们认为在心脏外科手术中应首先有针对性地筛选出高危患者，干预相关危险因素后再予以对症治疗，同时，应尽量应用左西孟旦治疗，减少儿茶酚胺类药物的使用量，尽可能保护患者的肾功能；另外，针对已经出现AKI 的患者，保证液体灌注的同时，还应采取小剂量人脑利钠肽输注治疗，以此提高肾小球滤过率，增加钠排泄，改善心脏、肾脏功能。此外还应积极控制感染和保证营养供给。

综上所述，术前有脑血管疾病史、合并慢性肾脏病，术前血肌酐水平以及手术方式的选择与心脏外科手术患者术后AKI 的发生相关，应加强对上述相关危险因素的评估和预防，以及根据围术期情况酌情选择左西孟旦进行防治，同时还应定期进行健康宣教。