游离阴茎皮片联合口腔黏膜一期治疗18例前尿道狭窄

吕向国，钟达川，刘毅东，卢慕峻

(上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科，上海 200127)

尿道狭窄是泌尿外科常见且易复发的疾病，近年来，我国尿道狭窄的发病率逐渐提高，其中前尿道狭窄和多节段尿道狭窄的占比更是超过50%[1]。前尿道尤其是阴茎阴囊段狭窄的手术方式主要是采用各种自体组织进行尿道扩大成形，而其中游离口腔黏膜[2]、游离阴茎皮片和带蒂阴茎皮瓣是最常选用的自体组织，大部分前尿道狭窄可以选用单一上述组织扩大尿道成型治愈；而对于前尿道管腔严重狭窄甚至闭锁的情况时，往往需要二期手术或者将上述技术联合进行治疗[3]。本研究选用联合游离阴茎皮片背侧移植和口腔黏膜腹侧覆盖治疗前尿道狭窄，这项技术对于阴茎皮肤不充裕的前尿道狭窄严重的病例是一个可选择的方式。鉴于此，本研究回顾性分析了本中心近年来这类患者的临床资料，治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料纳入2018年1月至2020年7月于上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科就诊的18例的资料完整的病例。年龄 25～74岁，平均(53.3±14.6)岁。阴茎段尿道狭窄16例，次全尿道狭窄2例，所有病例均无男性生殖器硬化性苔藓样变；其中医源性前尿道狭窄16例、感染性2例。患者尿道狭窄长度平均(5.3±2.0)cm，术前平均最大尿流率(5.8±1.2)mL/s。15例患者术前均接受过2次以上尿道扩张处理；11例既往行包皮环切术，6例既往行包皮代尿道成形术，1例既往行唇黏膜代尿道成形术，所有患者均包皮组织不充裕，术前造影均显示尿道严重狭窄甚至闭锁。术前评估包括临床病史、体格检查、尿培养、膀胱镜检查以及尿道造影。术前查体明确阴茎皮肤无感染等病变，无尿瘘等情况。14例尿培养结果阴性。术后给予预防性抗生素治疗4 d；4例尿培养结果阳性，术前术后针对性应用敏感抗生素治疗(术前30 min 经静脉给予抗生素，术后继续抗生素治疗4 d)。术前3 d告知患者每日清洁刷牙，如有口腔疾病，需提前到口腔科诊治。尿道造影明确尿道狭窄长度及位置。部分患者采用电子膀胱软镜检查尿道黏膜健康状况。

1.2 手术方法根据尿道狭窄部位，患者取平卧位或截石位，常规会阴区消毒。根据尿道造影判断出狭窄部位和长度(图1A)，切口位置选择冠状沟处环形切口或者联合会阴纵行切口，置入尿道探子明确狭窄段远端位置，正中纵行切开狭窄段尿道腹侧和背侧达远近端健康尿道1.0 cm，背侧切开直至显露阴茎白膜层面，如尿道狭窄瘢痕较软且可见正常尿道黏膜覆盖，同时通过简单的分离可以构建出较宽的尿道床，可保留尿道板；如尿道管腔完全瘢痕堵塞，尿道板僵硬且顺应性差，则需彻底切除狭窄瘢痕。拉直阴茎并测量尿道狭窄长度(图1B)。沿冠状沟环形游离阴茎皮片，切取相应长度，平铺于湿纱布并将其游离阴茎皮片嵌入尿道海绵体背侧创面(图1C)。同时口腔消毒并用记号笔标记取材区域，0.001%(体积分数)肾上腺素盐水口腔黏膜下注射，取材后5-0可吸收线连续锁边缝合创面。修剪后的口腔黏膜腹侧镶嵌的方式覆盖尿道缺损，口腔黏膜与劈开的尿道海绵体边缘采用5、6-0 PDS Ⅱ缝线间断缝合。根据尿道板背侧缺损宽度，游离相应宽度的阴茎皮片，同样选取对应宽度的口腔黏膜，保证新尿道周长超过3 cm，术中置入F16/18硅胶带槽尿管(图1D)，逐层关闭伤口，纱布覆盖手术切口并用弹力绷带适当加压包扎。

A：尿道造影显示长段前尿道狭窄；B:纵行切开尿道海绵体并充分暴露狭窄段尿道板；C:游离包皮皮瓣背侧镶嵌尿道海绵体缺损；D:口腔黏膜腹侧覆盖尿道缺损。

1.3 术后处理与随访术后4周拔除尿管，常规均行尿流率检查，必要时行膀胱软镜检查或尿道造影。术后1、3、6个月及1年门诊复查并行尿流率检查，所有患者均随访6个月以上。尿流率<15 mL/s时给予膀胱镜检查，必要时行造影检查明确有无狭窄复发。手术成功标准为术后最大尿流率≥15 mL/s且不需要尿道扩张、内切开等外科干预。

2 结 果

2.1 手术情况18例患者手术时间平均85(60～140)min。根据尿道狭窄长度和口腔组织情况，口腔黏膜取材长度平均(6.4±2.0)cm，其中采用唇黏膜16例(88.9%)，舌黏膜2例(11.1%)；阴茎皮瓣取材长度平均(5.9±2.0)cm。围手术期无患者口腔黏膜取材处发生出血、溃疡或感染等。

2.2 随访结果本研究中所有患者术后平均随访16.6(6～31)个月，术后6个月复查平均最大尿流率19.8(12.2～32.1)mL/s，术后无尿瘘形成；1例患者诉拔除尿管后出现尿线细，经膀胱镜检查可见远端吻合口处再狭窄，行定期尿道扩张治疗(2周1次，共4次)后可正常排尿。

患者术后2周口腔局部肿胀和麻木感逐渐消失，随访3个月时口腔麻木感全部消失，未见术后口腔黏膜取材处感染发生。

3 讨 论

由于前尿道狭窄的部位、尿道海绵体纤维化程度以及周围局部组织的情况不同，其治疗方式一直比较多变，其中移植物扩大尿道成形逐渐成为主流[4-5]。对于前尿道狭窄段海绵体纤维化较重且局部可用组织不充足的情况，合理的设计对于其治疗效果尤为重要[6-8]。

目前很多研究采用长段口腔黏膜尿道成形，其长期手术成功率可达到81%[9-10]，是目前尿道修复游离移植物的首选组织，可有效治愈狭窄长度5～10 cm。但是尿道海绵体纤维化比较重的情况，采用单纯口腔黏膜卷管失败率较高，其中这些失败病因主要是由于卷管的游离组织侧方血供不足导致管状成形容易导致管腔挛缩。因此对于阴茎皮肤组织富裕的情况，很多研究采用联合游离口腔黏膜背侧镶嵌和带蒂皮瓣腹侧覆盖扩大尿道管腔，二者血供来源独立且两块组织相对独立，可以有效地降低挛缩发生，手术成功率达到90%[11-12]。

对于既往曾行包皮环切或者前尿道狭窄手术史的患者，口腔黏膜联合带蒂皮瓣尿道重建就会比较困难，如果勉强应用带蒂阴茎皮瓣，容易造成阴茎扭转、勃起痛等并发症；同时更容易影响取材组织的血供，造成狭窄复发[13-14]。针对此，近年来开始有研究采用双层口腔黏膜进行尿道修复[15-16]，这种手术方式在保留原有尿道板基础上，通过背侧和腹侧镶嵌口腔黏膜扩大尿道成形，一期手术成功率达到90%左右，但是对于长段尿道狭窄时，口腔黏膜的需求较大，容易增加口腔黏膜取材部位的并发症[17]。

本研究所纳入的均是前尿道严重狭窄甚至闭锁，且阴茎皮肤不充裕的病例，在本研究中有7例既往做过包皮尿道成形术，再次行带蒂阴茎皮瓣的取材有可能破坏蒂的血管，从而引起部分皮瓣缺血坏死，最终导致尿道狭窄甚至尿瘘形成；而11例行包皮环切术后阴茎皮肤不充足，应用带蒂包皮组织后容易发生阴茎扭转、勃起痛等并发症。本研究创新性地采用联合游离阴茎皮片背侧移植和口腔黏膜腹侧覆盖治疗前尿道狭窄，可以避免上述应用带蒂阴茎皮瓣的并发症，同时减少了口腔黏膜的取材长度。游离口腔黏膜和阴茎皮片的背侧和腹侧镶嵌方式选择依据是既往研究发现口腔黏膜不论是腹侧还是背侧镶嵌修复尿道，都不影响其成功率[18-19]，而采用游离包皮皮片背侧镶嵌的方式修复尿道的手术成功率明显高于其腹侧镶嵌的修复方式，这可能是由于游离包皮皮片易挛缩且血供要求较高，移植在背侧尿道床或者阴茎白膜上能够提供足够的血供支持[5,20]。本研究也再次证实背侧镶嵌游离包皮皮片，其存活性可以得到较好保障。因此对于阴茎皮肤并不充裕的情况，采用游离阴茎皮肤可以一定程度上减少了口腔黏膜的取材，同时并不增加强行应用带蒂阴茎皮肤所造成的阴茎外形变化。

本研究总共纳入18例患者，其中17例一次获得成功，我们的体会：一是手术中我们尽量保留原健康尿道板，分离尿道板的过程中，对于尿道板瘢痕严重处，予以彻底切除，将游离包皮和口腔黏膜分别与原海绵体边缘或者阴茎白膜吻合，目的是构建的尿道足够宽大，为移植物上皮细胞提供足够的爬行空间，另外我们根据每个患者的尿道条件，对于游离皮瓣和口腔黏膜的取材宽度进行个体化调节，保证最后构建的尿道周长超过3 cm，这种“矫枉过正”的做法可以一定程度上弥补游离移植物的挛缩，是术后尿道管腔通畅的保障之一；二是严格预防创面感染，除了伤口定期换药，还要对患者及其家属充分告知出院后尿道外口和伤口的消毒，可以有效减少细菌从尿道口的逆行增殖[21]，经此本研究所有患者无1例感染。但在我们的长期随访中，仍有部分患者排尿通畅且膀胱软镜可以顺利通过，但是也发现了尿道管腔轻度挛缩的现象，这可能是由于尿道海绵体疤痕组织严重，局部组织血供仍不能满足长段移植物的完全存活。因此对于尿道海绵体纤维化严重，且阴茎皮肤疤痕较重的病例，二期手术仍然是一个理想的治疗方式。另外本研究有1例患者术后拔除尿管1周后再次出现排尿异常，尿道镜检查证实为吻合口处狭窄，提示我们在手术中，务必将狭窄段尿道切开越过正常尿道黏膜，并且减少吻合口张力。

综上所述，联合游离阴茎皮片背侧移植和口腔黏膜腹侧覆盖治疗前尿道狭窄临床效果明确，特别适用于前尿道严重狭窄但阴茎局部皮肤不充裕/不适合的病例。由于本研究为单中心回顾性研究，未能有效评估这种手术方式对于性功能的影响，且纳入的病例数较少，因此期待更多病例的随访以及多中心研究进一步明确该技术在复杂阴茎部尿道狭窄治疗中的有效性。