SMILE术中不同激光能量设定对Ⅰ期不透明气泡层及视觉质量的影响

王佼佼，张 楠，周 红，韩 茜

•KEYWORDS:small incision lenticule extraction(SMILE); energy parameters; opaque bubble layer; visual quality

0引言

角膜屈光手术在临床上开展已有约30a，技术成熟，患者接受度高。飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small incision lenticule extraction, SMILE)属于新型角膜屈光手术，具有“无瓣”“微创”等优势而引起临床关注，对近视有较好的矫正效果，有利于维持角膜结构稳定性，减少术后屈光回退和干眼，且远期随访结果显示有较高的有效性和稳定性[1]。SMILE的手术效果与术中能量设定有关，不同的能量参数会影响Ⅰ期不透明气泡层(opaque bubble layer, OBL)的发生率及术后早期视觉质量[2]。目前，SMILE的术中能量参数通常设置在130～150nJ。然而不同激光点间距亦能影响角膜组织上激光作用强度[3]，因而分析点间距及能量参数的设置组合，有利于实现SMILE手术效果获益的最大化，降低术中Ⅰ期OBL发生率。本研究以临床最常见的4.5μm作为点间距，探讨与之最为匹配的能量参数，现报道如下。

1对象和方法

1.1对象选取2018-07/2019-12来本院接受SMILE手术的近视和近视散光患者进行回顾性分析，根据纳入与排除标准，最终216例432眼患者入组。其中男115例，女101例；年龄18～32(平均24.22±4.06)岁。其中74眼的SMILE能量参数为130nJ，散光-3.42±0.49D，球镜度-4.28±0.11D，眼压14.65±2.06mmHg。90眼采用135nJ的能量参数，散光-3.48±0.48D，球镜度-4.33±0.10D，眼压14.83±2.02mmHg。94眼采用140nJ的能量参数，散光-3.45±0.45D，球镜度-4.30±0.12D，眼压14.87±2.01mmHg。96眼采用145nJ的能量参数，散光-3.47±0.47D，球镜度-4.36±0.15D，眼压14.96±1.99mmHg。78眼采用150nJ的能量参数，散光-3.44±0.46D，球镜度-4.34±0.13D，眼压14.79±1.95mmHg。不同能量参数组的散光、球镜度、眼压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)年龄18岁以上；(2)入组前至少2a的屈光度稳定(在过去2a内屈光度变化<0.50D)；(3)眼压10～21mmHg；(4)裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA，LogMAR)≥0.8；(5)球镜度<-10.0D，散光<-4.0D。排除标准：(1)有眼部手术史或眼外伤史者；(2)伴活动性眼部疾病者；(3)角膜地形图中的圆锥角膜者等手术禁忌；(4)伴免疫系统疾病。本研究获得医院伦理委员会批准，患者均签署手术知情同意书。

1.2方法

1.2.1手术方法配戴硬性或软性角膜接触镜者术前停止戴镜至少4wk或2wk(角膜塑形镜配戴患者停镜3mo)，手术均由同一位眼科医生实施。术前使用0.5%左氧氟沙星滴眼液：4次/天连续3d或6次/天连续2d。术前用0.4%盐酸奥布卡因滴眼液进行局部麻醉，手术使用VisuMax飞秒激光平台(Carl Zeiss Meditec AG，Jena，500kHz)制作角膜微透镜。术中用开睑器撑开睑裂，以角膜顶点(水印圆心)为中心对准时施加负压吸引。微透镜下扫描，按先外周角膜后中央角膜的顺序扫描微透镜后表面，按先中心后周边的顺序扫描微透镜前表面。朝向角膜表面延伸以形成12∶00方向的切口(长度2.00mm)，从中提取微透镜。用透镜分离器分离基质微透镜，用透镜颞夹持透镜后移除。术后用0.5%左氧氟沙星滴眼4次/天，连续7d；用妥布霉素/地塞米松滴眼液4次/天，连续7d后改用0.1%的氟米龙眼药水滴眼，4次/天，1wk后减至3次/天，逐周递减至停药。

1.2.2Ⅰ期OBL判定Ⅰ期OBL：发生于微透镜后表面的不透明气泡层，可根据不透明气泡最大覆盖距离进一步细化为4个等级：OBL达透镜边缘内侧或外侧0.5mm以内，为“+”；OBL达透镜边缘内部的0.5～1.0mm，为“++”；OBL达透镜边缘内侧1.0～1.5mm，为“+++”；OBL超出透镜边缘内侧1.5mm，为“++++”[4]。根据是否发生Ⅰ期OBL将患者分为OBL组和非OBL组，比较两组年龄、角膜参数(球镜、柱镜、最大角膜曲率、最小角膜曲率、中央角膜厚度、残余基质厚度、角膜半径、切口宽度)、微透镜特征(光学区、透镜厚度)及能量参数。采用多因素Logistic回归分析确定Ⅰ期OBL的影响因素。

1.2.3视力恢复术前，术后1mo进行常规验光和睫状肌麻痹验光检查，检测裸眼视力(UCVA)和最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)，UCVA、BCVA统计时均换算为最小分辨角对数(LogMAR)视力。

1.2.4视觉质量采用OQASTMⅡ客观视觉质量分析系统[5]评价患者的视觉质量，测评过程在暗室内完成。记录术前，术后1mo的调制传递函数截止空间频率(MTFcut-off)、斯特列尔比(SR)和眼内客观散射指数(OSI)。

2结果

2.1OBL组和非OBL组的单因素比较纳入216例432眼中共42眼出现Ⅰ期OBL。两组最大角膜曲率、最小角膜曲率、角膜半径、切口宽度、微透镜光学区、能量参数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组年龄、球镜、柱镜、中央角膜厚度、残余基质厚度、微透镜厚度比较，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 OBL组和非OBL组的单因素比较

2.2能量设置与Ⅰ期OBL发生的多元回归分析以Ⅰ期OBL发生情况作为因变量进行多因素回归分析，结果显示无论在原始模型，还是在两种加入矫正不同混杂因素模型中，以5nJ为差异的能量设置均未显现与Ⅰ期OBL并发症的关联，见表2。

表2 能量设置与Ⅰ期OBL发生的多元回归分析

2.3视力恢复术后1mo，不同能量参数组的UCVA均较术前改善(P<0.05)，组间差异也有统计学意义(P<0.05)。术后1mo，不同能量参数组BCVA与术前比较无明显变化，组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 不同能量参数患者的视力恢复比较

2.4视觉质量不同能量参数患者术后1mo的MTFcut-off、OSI均较术前升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；且治疗1mo后的MTFcut-off、OSI组间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后1mo，不同能量参数组SR与术前比较无明显变化，组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 不同能量参数患者的视觉质量比较

2.5相关性分析SMILE术中能量参数与Ⅰ期OBL、SR、BCVA(LogMAR)均无明显相关性(P>0.05)，与UCVA(LogMAR)、MTFcut-off、OSI均呈负相关(P<0.05)，见表5。

表5 SMILE术中能量参数与Ⅰ期OBL、视力恢复及视觉质量的相关性

3讨论

早期的准分子激光角膜表层屈光手术解决了更多屈光不正患者摘镜问题，但术后角膜上皮缺失、疼痛明显，恢复时间较长，在角膜表层屈光手术中的应用受到限制。准分子激光原位角膜磨镶术可保留角膜上皮层，在基质层进行激光切削，可减轻术后炎症反应，提高患者舒适度。但仍存在引起角膜瓣制作不良、干眼、视觉质量下降、角膜瓣移位、继发角膜扩张等不足的风险[6-7]。

SMILE凭借恢复快、创伤小、微创、术中术后患者舒适度良好、接受度高，效果获得临床认可。飞秒激光是SMILE的核心，其功能参数(包括激光系统重复率、能量、点间距等)可能影响激光与角膜组织的相互作用，其中能量参数的设置尤为重要[8]。以往研究发现[9-10]，能量参数会对飞秒激光制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术、飞秒微透镜切除术等手术造成影响，也会对SMILE术的Ⅰ期OBL、术后视觉质量造成影响。Ⅰ期OBL是SMILE术中的主要并发症之一，与角膜内飞秒激光的光学击穿作用产生的气泡未及时逃逸有关，这些气泡虽然持续时间不会太长，但不排除会扩散到角膜基质、结膜下间隙和前房等组织中[11-12]。研究认为[13]，SMILE术中Ⅰ期OBL的发生可能会对飞秒激光的光破裂作用造成干扰，并影响角膜组织的分离等操作，不利于手术操作，从而影响手术效果。

目前有关SMILE术中Ⅰ期OBL的危险因素尚不完全明确。本研究结果显示，OBL组和非OBL组在年龄、球镜、柱镜、中央角膜厚度、残余基质厚度、微透镜厚度方面存在显著差异，但在多因素回归分析模型中，能量参数5nJ差异并未影响Ⅰ期OBL的发生，这一结果与以往研究存在差异。如赵波等[14]的研究表明，OBL的发生与角膜厚度、激光能量等有关，与本研究结论差异较大，考虑与该研究并未对OBL进行分期，同时混杂了Ⅰ期和Ⅱ期OBL事件有关，而本文着重关注微透镜后表面OBL(Ⅰ期)发生与能量设置关系。由于后表面扫描时出现的OBL，会阻挡激光切削的硬性，因而临床手术中更加受到关注。同时本研究设置的能量参数在130～150nJ，Ⅰ期OBL发生率较低，说明130～150nJ是SMILE的安全范围，因此SMILE术中能量参数的设置应谨慎，不宜轻易增大或减小过多，以免带来严重后果。

在视力恢复及视觉质量方面，随着能量参数的降低，术后UCVA及视觉质量均更好，呈显著负相关性，说明在有效、安全的前提下，相对较低的能量参数其术后视力恢复及视觉质量更高。国外研究认为[15]，高能量参数更容易引起透镜分离，并存在其他缺点，如显微镜下可观察到高能量参数易造成不规则后角膜微透镜。也有研究认为[16]，高能量参数会增加炎症反应风险，因此术后早期存在视物模糊，这是造成术后视力恢复及视觉质量不佳的主要原因。过度减少点间距可能会影响后续激光照射，这种影响与过高能量参数造成的影响一致，因此能量参数需要基于点间距进行设置[17]。高能量或更窄的点间距可影响气泡空化和随后的激光照射，从而造成不太规则透镜切割，引起短暂不规则角膜形状，使术后视力恢复较差，需等到角膜上皮自然平滑后才能补偿[18]。也有研究认为[19-20]，采取SMILE手术患者的屈光度数也可能影响术中Ⅰ期OBL，近视或散光系数较低更易引起术中Ⅰ期OBL，且与近视度数相比，同等度数的散光系数对SMILE手术患者Ⅰ期OBL的影响程度更大，对于屈光度较低的患者，可适当加深术中激光扫描平面深度来降低Ⅰ期OBL，值得参考和借鉴。

综上所述，采用4.5μm的点间距时，临床常用的能量参数范围内，能量越低，术后UCVA与视觉质量越好，但不明显影响术中Ⅰ期OBL的发生。建议未来可开展多中心试验，并采取更低能量参数设置对比，以确认常用的4.5μm点间距下最佳能量等级设置范围。