健脾益肾解毒法对慢性肾脏病4期患者钙磷代谢和T淋巴细胞水平的影响

沈金峰，胡芳，晏子友*，李云生

（1.江西中医药大学，江西 南昌 330006；2.温岭市第一人民医院，浙江 温岭 317500）

慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）是由各种因素诱发肾脏功能和（或）结构异常的慢性疾病［1］。CKD 患者肾功能下降，钙磷代谢出现异常，进而导致骨代谢异常和血管钙化，加快CKD 的进展，使病死率大大增加［2］。CKD 患者T 细胞转化和凋亡的增加使得T淋巴细胞减少，患者易发生感染［3］。既往研究发现健脾益肾解毒法能有效治疗CKD。另有现代研究证明，此法可以治疗多种肾脏疾病［4］。本实验采用健脾益肾解毒法对CKD4 期患者进行治疗，通过观察该疗法对钙磷代谢、T 淋巴细胞水平的影响，验证健脾益肾解毒法对CKD患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年11月—2018年12月江西中医药大学附属医院肾内科按照随机数字表收治的CKD4 期患者60 例，按照随机数字表随机分为观察组与对照组，每组各30 例。观察组中男16 例，女14 例；年龄（41.56±6.25）岁；病程（8.56±3.78）年。对照组中男15 例，女15 例；年龄（42.07 ± 6.15）岁；病程（8.31 ± 3.92）年。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 CKD4期诊断标准

参照2012年“肾脏病预后质量倡议（KDOQI）”和“改善全球肾脏病预后（KDIGO）”中CKD 的定义制定。①有肾移植病史；②肾小管相关病变；③影像学所见结构异常；④组织学异常；⑤尿沉渣异常；⑥尿白蛋白肌酐比值ACR ≥30 mg/g；尿白蛋白排泄率AER ≥30 mg/24 h。满足上述其中任意一项并结合GFR下降，eGFR < 60 mL/（min·1.73 m2），超过3 个月即可诊断为慢性肾脏病。肾小球滤过率为（GFR）15～29 mL/min，按肾功能分期属于CKD4期［5］。

1.2.2 中医诊断标准

参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》［6］诊断为慢性肾衰病，辨证为脾肾气虚、湿浊内蕴证。

脾肾气虚证。主症：倦怠乏力，气短懒言，腰膝酸软，食少纳呆。次症：舌淡有齿印，口淡不渴，脘腹胀满，脉沉细，大便不实。

湿浊内蕴证。主症：身重困倦，恶心呕吐，食少纳呆。次症：口黏腻，脘腹胀满，舌苔厚腻。

1.3 纳入标准

①符合西医CKD4 诊断标准；②符合中医脾肾气虚、湿浊内蕴证诊断标准；③意识清楚，听力正常，沟通无障碍者；④患者及其家属知情并且签署同意书。

1.4 排除标准

①与上述诊断标准不相符；②正处于孕期、经期、哺乳期的女性；③不接受口服中药的患者；④有手术、肿瘤、消化道疾病等既往史；⑤近期有急性心衰等严重心血管疾病。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

①优质低蛋白质饮食；②合理控制血压；③合理控制血糖；④纠正贫血；⑤纠正酸碱失衡；⑥纠正营养不良；⑦避免劳累，预防感染，禁止使用肾毒性药物。

1.5.2 观察组

在对照组常规治疗上采用健脾益肾解毒法拟定治疗所用方剂。组方：生黄芪30 g，党参15 g，白术20 g，生地黄10 g，山茱萸10 g，淮山药15 g，丹参15 g，泽泻10 g，土茯苓20 g，生大黄（后下）10 g，淫羊藿15 g，六月雪20 g，白花蛇舌草20 g，薏苡仁20 g，蒲公英20 g。将上述中药用水浸泡0.5 h 后，煎至300 mL，每日早晚各服用150 mL。共治疗12周。

1.6 观察指标

1.6.1 安全性观察

一般性观察：生命体征检查，血、尿、大便常规；心电图；肝功能检查。1.6.2 疗效性观察

采用全自动生化分析仪检测Scr、BUN、UA、P+和Ca2+；根据肾小球滤过率的估算用肾脏病改良公式（MDRD）计算eGFR；流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+；全自动电化学发光免疫分析仪检测血清iPTH 水平。观察用药后有无不良反应，出现不良反应随时采取应对措施并记录。

1.7 临床疗效评价

中医证候疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［6］。以积分减少率判定疗效，显效：临床症状或体征明显好转，症状总积分减少≥70%；有效：临床症状或体征均有改善，症状总积分减少≥30%，< 70%；无效：临床症状或体征无明显好转或加重者，症状总积分减少<30%。

疗效指数（%）=（治疗后积分－治疗前积分）/治疗前积分×100%

1.8 统计学处理

采用SPSS 21.0软件处理数据；计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验进行组间比较，配对样本t检验进行组内对比；计数资料采用卡方检验。P<0.05代表差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后中医证候疗效比较

观察组中医证候总有效率为83.33%，对照组中医证候总有效率为63.33%，经卡方检验，观察组总有效率高于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后中医证候疗效比较

2.2 两组患者治疗前后肾功能指标比较

两组患者治疗前Scr、BUN、UA 比较，差异无统计学意义（P >0.05）。与治疗前相比，两组治疗后Scr、BUN、UA 均有不同程度下降（P <0.05）；与对照组治疗后相比，观察组Scr、BUN、UA 指标降低更明显（P <0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后Scr、BUN、UA比较（±s，n=30）

表2 两组治疗前后Scr、BUN、UA比较（±s，n=30）

注：与本组治疗前比较，△P < 0.05；与对照组治疗后比较，※P <0.05。

UA（μmol/L）488.73±49.79 421.45±41.53△490.43±51.83 358.31±34.65△※组别对照组观察组时间治疗前治疗后治疗前治疗后Scr（μmol/L）446.42±49.53 396.56±43.82△450.25±52.67 276.61±39.27△※BUN（mmol/L）15.73±2.42 13.46±2.15△16.19±2.50 9.43±1.76△※

2.3 两组治疗前后T淋巴细胞水平的比较

两组治疗前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义（P >0.05）。与治疗前相比，两组治疗后CD4+、CD4+/CD8+升高，CD8+下降（P<0.05）；与对照组治疗后相比，观察组CD4+、CD4+/CD8+升高，CD8+下降更明显（P<0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较（±s）

表3 两组治疗前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，△P < 0.05；与对照组治疗后比较，※P <0.05。

组别对照组例数30+（%）32.06±2.09 34.45±2.25△31.86±2.04 39.78±2.81△※时间治疗前治疗后治疗前治疗后CD4+（%）33.06±2.47 30.10±2.18△32.65±2.41 27.55±2.11△※CD8 CD4+/CD8+0.90±0.24 1.18±0.30△0.92±0.19 1.39±0.35△※观察组30

2.4 两组治疗前后钙磷代谢情况的比较

两组治疗前P+、Ca2+、iPTH 指标比较，无统计学意义（P>0.05）。与治疗前相比，两组P+、iPTH 指标均下降，Ca2+均升高（P<0.05）；与对照组治疗后相比，观察组P+、iPTH 下降及Ca2+升高更显著（P <0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后P+、Ca2+、iPTH情况的比较（±s）

表4 两组治疗前后P+、Ca2+、iPTH情况的比较（±s）

注：与本组治疗前比较，△P < 0.05；与对照组治疗后比较，※P <0.05。

P+（μmol/L）1.95±0.14 1.85±0.13△1.98±0.15 1.52±0.11△※Ca2+（mmol/L）2.10±0.18 2.25±0.21 2.11±0.19 2.34±0.22△※iPTH（μmol/L）201.21±25.65 165.43±20.84△196.45±23.89 99.25±19.72△※组别对照组例数30观察组30时间治疗前治疗后治疗前治疗后

2.5 不良反应

观察组和对照组在治疗期间均未出现不良反应。生命体征检查显示无明显异常，血、尿、大便常规及心电图、PT 和肝功能等指标未见明显改变，表明健脾益肾解毒法在临床上使用具有一定的安全性。

3 讨论

通过既往对慢性肾衰病的研究，笔者认为本病病因主要在于虚、瘀、湿、毒。虚是慢性肾衰病发病的根源，湿、瘀、毒则是加速慢性肾衰病进展的病理产物［7］。本病为本虚标实之证，“本虚”以脾肾亏虚为主［8－9］，是慢性肾衰病的发病始因［10］；而肌酐、尿素氮、磷、PTH等指标的升高则类似于中医慢性肾衰病邪聚成毒的病理机制，即“标实”。中医学认为，“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，故本病治疗当扶正以祛邪。健脾益肾解毒法可以扶助正气以祛邪实，本法所用方剂由补中益气汤加减组成，方中党参、白术、黄芪益气健脾为君药。生地黄、山茱萸、淮山药补益肝肾；薏苡仁、泽泻、土茯苓健脾运，利水湿；淫羊藿温肾助阳；上7味同为臣药。君臣联合脾肾同补，培土固元。佐用大黄，泄瘀浊毒；丹参活血化瘀，白花蛇舌草、蒲公英清热解毒利湿，六月雪健脾利湿。全方补泻结合，标本兼顾，共奏扶正祛邪之功。

CKD 是指肾脏功能和（或）结构损伤甚至丧失的一类肾系疾病［11］。本实验发现两组均可以降低Scr、BUN、UA 水平（P<0.05），观察组在降低Scr、BUN、UA方面优于对照组（P< 0.05），说明健脾益肾解毒法可以祛邪（Scr、BUN、UA），从而保护患者肾功能。

矿物质和骨代谢异常（CKD－MBD）是CKD 患者常见的并发症［12］，尤其是钙磷代谢紊乱［13］。钙磷代谢紊乱可诱导肾性骨病、增加心血管事件发生的风险率［14－15］。本实验发现，CKD4 期患者Ca2+偏低，而P+、iPTH 偏高，表现为低Ca2+、高P+、继发性甲状旁腺功能亢进。CKD4 期患者采用健脾益肾解毒法治疗后Ca2+升高，P+、iPTH 下降，说明健脾益肾解毒法可以改善患者钙磷代谢。

T 淋巴细胞亚群在细胞免疫功能中具有关键性调节作用［16－17］。CD4+、CD8+是免疫调节中重要免疫因子，CD4+T细胞通过协调辅助B细胞进行分化，进而诱导抗体的产生，而CD8+T细胞对抗体的合成与T细胞的形成进行抑制，二者共同维持机体免疫应答的平衡［18－20］。研究表明C KD4 期患者的免疫功能会出现异常，表现为以T 细胞功能低下为主的细胞免疫功能受限［21－22］。本实验发现CKD4 期患者CD4+、CD4+/CD8+水平下降，CD8+水平升高，这与上述文献内容相符。CKD4期患者予补中益气加减后，CD4+、CD4+/CD8+水平升高，CD8+水平下降，说明健脾益肾解毒法可以提高患者免疫功能。

基于以上结论，笔者认为健脾益肾解毒法对CKD4期患者具有较好的治疗作用。但本实验观察上存在样本量较少、研究周期短等不足之处，今后将增加样本量，延长研究时间，以进一步验证健脾益肾解毒法的疗效。