基于颅脑磁共振灌注成像和运动诱发电位技术研究针刺结合现代康复训练对脑梗死早期运动功能康复的影响

李强，雷胜龙，郭圣龙，潘松林，高志国，叶金甜，张伟，吴冕，李珍珍

（湖北省荆门市第二人民医院，湖北 荆门 448000）

脑卒中是一种脑血管意外事件，发病率高，致残率高，在世界范围内已经成为第二大死亡和致残的原因，每年约有超过1 300万的新发病例，且近年来卒中的发病在青壮年人群中呈上升趋势，作为全球性公共卫生问题，卒中对人类的生命健康构成了巨大威胁［1－2］，其中缺血性脑卒中占60%以上。在我国每年约有200万新发病例，其中70%～80%的卒中患者因受功能障碍的影响不能独立生活，如运动功能障碍、吞咽障碍、言语障碍、继发癫痫和抑郁等［3－6］。现代康复理论和实践证实，早期有效的康复训练能够减轻患者神经损伤程度，减轻残障，提高满意度，促进卒中康复进程，节约社会资源。借助针灸、推拿等传统康复技术优势，再结合现代康复技术，缺血性脑卒中的康复效果会更佳［7－8］。因此，本课题基于运动诱发电位（motor evoked potentials，MEP）和颅脑磁共振灌注加权成像（perfusion weighted imaging，PWI）技术研究针刺联合现代康复训练对脑梗死早期运动障碍的临床疗效以及作用机制，为缺血性脑卒中的防治提供可靠的临床资料。

1 资料与方法

1.1 临床资料

全部病例来源于2019年7月—2020年9月期间荆门市第二人民医院神经内科收治的脑梗死患者，共40 例，随机分为两组。其中对照组20 例中年龄（57.15±5.23）岁；男性12例，女性8例；病程4～31 d。观察组20 例中年龄（55.75±6.56）岁；男性9 例，女性11例；病程3～27 d。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P> 0.05）。本研究经过医院伦理委员会批准（批准号：2019007）。

1.2 诊断标准

根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》拟定诊断标准［9］：急性期患者，症状和体征持续24 h 以上未发现新的病灶，多表现为局灶神经损伤，影像学检查（头颅MRI、CT）无出血现象。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②结合颅脑CT、MRI 等影像学检查确诊为单侧脑血管梗死，且为首次发病的患者；③年龄40～70岁；④病程3～31 d。

1.4 排除标准

①生命体征不稳定，病情进展或出现意识障碍者；②非首次发病的患者；③颅内有支架、安装心脏起搏器者；④合并肝肾功能不良、慢性呼吸系统疾病或肿瘤患者；⑤金属过敏者；⑥既往有晕针史的患者。

1.5 实验设计

1.5.1 药物治疗及护理方法

两组患者均住在神经内科卒中单元，按照国家高级卒中中心建设规范实施康复护理和标准药物治疗，患者管理符合《中国脑血管临床管理指南》［10］相关疾病的临床管理规范。

1.5.2 针刺和康复训练方法

对照组患者不进行针刺治疗，仅给予现代康复训练治疗。针对患者肢体功能障碍情况制定个体康复训练方案，主要是在床边进行一级康复治疗为主，由取得康复治疗师证的康复治疗师操作完成。①床上康复训练。宣教护工/家属人员进行良姿位摆放，每2～3 h 翻身1 次。②关节活动度训练。在患者全关节活动范围内轻柔、灵活地活动肩、肘、腕、髋、踝、膝等关节，鼓励患者进行主动关节活动，对关节进行促通。③肌力训练，四肢肌力促通训练和抗阻训练，进一步行核心肌力臀桥训练，然后进行床上转移训练，循序渐进开展。④坐位训练和站立训练。初始逐渐把床头升高45°、70°、90°，逐渐过渡到独立坐位，然后转移到床边坐位，进行坐位平衡训练，然后进行站立训练、站立平衡训练和重心转移训练。⑤步行训练。当患者能独立站立时，可训练自主行走，首先在原地踏步、左右跨步，前后迈步、退步，再进行上下楼梯等复杂动作训练。每天训练1次，每次训练45 min，每周6次，连续训练3周。

观察组在康复训练治疗的基础上结合针刺治疗。使用一次性针灸针（环球牌，规格φ0.30×40 mm），取穴参照“十一五”规划教材《经络腧穴学》［11］中取穴方法。头部选穴百会、风池、水沟，上肢选穴合谷、列缺、阳溪、偏历、手三里、曲池、肘髎、臂臑、肩髃、肩髎，下肢选穴髀关、伏兔、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里、血海、委中、条口、承山、悬钟、阳交、外丘、丘墟、照海、京骨和太冲。针刺操作由针灸医师完成。操作方法：水沟向偏瘫侧斜刺1.5 mm，提插捻转使眼球湿润后即拔针，不留针；委中穴直刺25 mm许得气后捻转提插使患肢抽搐3次后拔针，不留针［12］；余穴或平刺或直刺以得气为度，留针30 min，每日1次，每周6次，连续治疗3周。

1.5.3 MEP和PWI检测

在两组康复治疗前后各做一次MEP 评估，由经颅磁刺激诱发MEP。仪器设备使用伟思Magneuro 磁刺激仪，MEP 检测模块评估（TMS－MEP），检测C3/C4 运动区域运动电位。患者取卧位，带上定位帽，MEP 模块打开，连接A 通道，电极贴于患侧上肢大拇指短展肌，圆形线圈置于大脑患者C3 区前2 cm 距头中线2 cm 处，设置50%刺激强度刺激，频率为1 Hz，能连续诱发出大于50 μV的MEP为运动阈值。PWI检查由影像科医师运用美国GE 公司生产的HDe 1.5 T 磁共振成像仪对患者实施，测定大脑血供情况。

1.6 观察指标

1.6.1 MEP波形和PWI血供

观察TMS－MEP 波形、阈值、潜伏期时长变化，反应神经损害情况。观察PWI 的大脑血供情况，分别观察大脑同一位置1.5 s 和2.5 s 血供情况变化，对比大脑半球对称位置的血供变化。

1.6.2 FMA、MBI评分和徒手肌力评估

运用Fugl－Meyer 运动功能评分量表（FMA）来评定肢体运动功能情况，该表采用0～2 分三级评分法，上肢功能由10 个大项组成，总分值66 分，下肢功能由7 个大项组成，总分值34 分，分数高表明运动功能越好，分数越低表示运动功能障碍越严重［7］。运用日常生活自我照顾能力评估量表（MBI）来评价患者生活能力。运用徒手肌力评估（MMT）来评定患肢肌力情况。

1.7 统计方法

采用SPSS17.0统计软件分析数据，计量资料用平均数±标准差（±s）表示，治疗前后数据行t检验，临床康复疗效率采用卡方检验，等级资料采用非参秩和检验。P<0.05代表差异具有计学意义。

2 结果

2.1 MEP变化比较

对照组治疗前做患侧大脑MEP 检测时，能诱发出MEP 电位的仅为2 例，且MEP 波形异常，18 例未能诱发出MEP 电位；治疗后13 例可以诱导出MEP 电位，且MEP 波形较治疗前有所改善，仍有7 例未能诱发出MEP 电位。观察组康复治疗前能诱发出MEP 电位的患者为1 例，且MEP 波形异常，19 例未能诱发出MEP电位；治疗结束后17 例可以诱导出MEP 电位，波形较前有所改善，有3例未能诱发出电位。见图1。

图1 治疗前后MEP波形图比较

2.2 PWI变化比较

两组治疗前后同一患者大脑PWI 比较，可见右侧大脑梗死后，两侧大脑半球的色彩分有明显不同，右侧半球血供偏低，在梗死区半球和健侧半球取对称的四个点（5 vs 7，6 vs 8）对比两者的血供情况，5 区域比7 区域的血供少约30%，而梗死核心区域血供则少了60%以上，见图2。在治疗结束后，两侧大脑半球的颜色分布略有不同，右侧半球血供有所恢复，但梗死半球2区域的血供比健侧1区域的仍低16%，见图3。

图2 PWI变化情况图

图3 治疗结束后PWI变化情况图

2.3 两组患者治疗前后FMA评分及MBI指数比较

两组患者治疗前FMA 量表评分及MBI 指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组的FMA量表评分及MBI 指数较治疗前都有所升高（P< 0.05），且观察组较对照组升高明显，两者治疗后比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后FMA评分及MBI指数比较（±s，分）

表1 两组患者治疗前后FMA评分及MBI指数比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，1）P < 0.05；与对照组治疗后比较，2）P<0.05。

组别对照组例数20 MBI指数47.13±8.46 58.33±10.471）41.59±9.79 69.96±75.691）2）观察组20时间治疗前治疗后治疗前治疗后FMA评分43.36±6.54 57.53±7.391）39.78±9.53 67.33±7.341）2）

2.4 两组患者治疗前后患肢的徒手肌力比较

治疗后两组的肌力都有所改善，观察组的肌力改善例数较对照组的多，差异具有统计学意义（P<0.05）。肌力改善方面，0 级肌力患者观察组较对照组减少，2 级肌力的患者多于对照组，而3 级肌力观察组较多。见表2。

表2 两组患者治疗前后患肢肌力比较

3 讨论

脑梗死发生后，脑组织因缺血发生能量代谢异常，致使膜电位下降，引起细胞高渗，发生肿胀中毒。若得不到有效血供，脑细胞会在数小时内出现大面积缺血性坏死，导致复杂症状，其中运动功能障碍是最常见的，也严重影响着患者生存质量［13－14］。运动障碍的发生多由于脑神经损伤后对下级神经支配功能下降甚至消失，从而出现肌力、肌张力以及肌群间相互协调能力受损，若是神经通路破坏严重，上述表现会更加明显。PWI 在反映大脑血供方面很灵敏，通过注入对比增强剂，检测其经过脑组织的时间和浓度从而获得脑血流情况，如脑血容量、平均通过时间等参数，能够反映侧支循环和血管通畅度［15－17］。本课题对比研究患者颅脑灌注成像发现，脑梗死后患侧大脑半球整体血供下降，较健侧血供少30%，梗死核心区域最为明显，较健侧血供少了60%以上，由于血供减少，患侧半球处于抑制状态。经早期康复治疗后，患侧大脑半球血供有所恢复，但这仅在大脑形态学上反映了治疗后大脑血供较前有所好转，在脑电生理能方面还需用MEP进行评估。

MEP检测无创伤、操作方便，可以在脑卒中早期患者清醒状态下实施，通过经颅磁刺激仪刺激大脑皮质运动区、脊髓神经根或周围神经，运用MEP模块采集体表电位变化生成MEP。经颅磁刺激诱发的MEP反映出神经传导通路功能，可以评估患者神经功能，也可以对椎体束受损情况提供参考［18］。脑梗死患者大脑皮层上肢运动区诱发的MEP 检测出现较多异常，主要表现为MEP缺失，无法诱导出相应的波形，再者是皮质－脊髓传导延长（CMCT）、皮质－手潜伏期延长，这反映出中枢运动传导通路出现受损［19］。本研究结果显示，两组脑梗死早期MEP 检测均有未能诱发出波形的，以及诱发的MEP 波形异常者，表现为在50%刺激量下MEP 波幅低和波形异常、CMCT延长，与正常MEP波形相比异常率高达100%。可见在脑梗死早期，受到患侧大脑血供下降影响，受损脑组织处于抑制状态，神经传导通路出现异常。经过康复治疗后，两组患者的患侧大脑大部分可诱发出MEP，波形较治疗前有所改善，表现为CMCT 缩短，50%刺激量下MEP波幅升高，但仍有异形波。这说明经过治疗，患者脑组织缺血、水肿情况有所好转，受损脑组织及神经通路功能逐渐恢复。

近年来我国脑卒中患者数量居高不下，脑卒中早期康复显得尤为关键，国内神经和康复专家建议在脑卒中患者病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后尽早开展康复治疗［20］。本课题研究发现，脑梗死早期时受损的脑组织对磁刺激是不应答的，处于抑制状态，肢体处于软瘫期，经过系统治疗后，两组患者的运动功能评分均有所提高，日常自我照顾生活能力提高，并且后期的MEP 大都能被诱发出来，波形较前也有所好转。这就说明了脑梗死早期的康复治疗是有效的，进而可以根据PWI 和MEP 变化推断，早期康复治疗能够增强受损大脑半球的血供，改善受损运动中枢的生理功能，对受损的运动传导通路也有一定益处。

本研究也设置了针灸疗法的观察组，通过观察针刺联合康复训练对脑梗死早期康复的效果发现：治疗结束后，观察组仅有3例未能诱发出MEP，而对照组有6例，差异具有统计学意义；虽然2级肌力患者例数较对照组少，但3 级肌力患者数量较对照组的多，差异也具有统计学意义；观察组的明显好转和有效例数均比对照组多，康复有效率也比对照组高（P<0.05），这说明针刺联合现代康复治疗可以提高康复疗效，更好地改善早期卒中患者患侧大脑血供，一定意义上缩短了康复病程。针刺在治疗脑梗死上有自己的特点和优势［21］。脑梗死在中医上被称为“中风”，在内伤劳损的基础上由“风”“火”“痰”“瘀”诱发致病［22］，针刺百会、水沟、风池，具有醒脑开窍之功；针刺肩三针和阳明经诸穴取法“治痿独取阳明”之意；辅以少阴经穴，固本治标，改善肢体功能。根据治疗前后MEP 和患肢肌力变化可以推断，针刺能够平衡受损大脑血供情况，改善受损大脑皮质神经功能，改善运动神经传导通路。依此，建议在脑梗死早期康复中注重整体康复治疗，发挥针灸疗法独特优势，尽早开展针刺干预，针刺联合现代康复技术效果更佳。

本研究受科室设备采集数据限制，未对PWI色差、MEP 波幅和CMCT 做深入分析，今后随着设备的改进和提升可以进一步进行研究。