OCT联合冠状动脉造影指导与单纯冠状动脉造影指导对STEMI患者介入治疗临床结果影响

许敏，陈晖，郭金成，李东宝

光学相干断层成像（OCT）是利用近红外线进行横断面成像的影像学手段，提供了一种清晰的显示冠状动脉（冠脉）内病变情况的检查方法，可发现冠脉内易损斑块，判断支架贴壁和介入并发症方面具有明显优势[1-7]。近年来国外临床试验发现OCT的影像指导下的冠脉介入治疗可以优化介入治疗方案，降低患者死亡率及心肌梗死（心梗）发生率[8-10]，但这些研究主要是OCT在择期冠心病介入治疗的研究，而在急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）急诊介入的应用研究较少。为此，本研究旨在比较OCT指导与冠脉造影指导下对STEMI患者急诊介入临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象入选2016年1月至2017年5月首都医科大学附属北京潞河医院CCU和2019年1～6月于首都医科大学附属北京友谊医院住院的的急性STEMI患者。OCT组入选标准：①符合WHO制定的STEMI的诊断标准；②发病12 h入院，行急诊介入治疗患者，并同意OCT检查，签署知情同意书。排除标准：①介入前血流动力学不稳定；②介入前合并心功能不全；③合并严重肝肾功能不全，共103例患者进行OCT检查，除外OCT操作不成功1例，心肌炎1例，心绞痛1例，最终共100例患者入选。冠脉造影组与OCT组按照1:1进行匹配，匹配条件：梗死相关冠脉相同、性别相同、年龄相差±5岁、住院时间相差30天。

1.2 方法患者诊断明确并签署知情同意书后即刻给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg口服，住院期间两组均给予阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、低分子肝素、他汀类调脂药物，根据病情给予ACEI/ARB、β受体阻滞剂。PCI经桡动脉或股动脉入路，采取仅处理梗死相关血管的策略。两组患者急诊冠脉造影后，对于血栓负荷重的患者先血栓抽吸，OCT组对梗死相关冠脉进行OCT检查，观察冠脉内斑块性质，判断心梗病因，再根据OCT测量结果决定治疗方案和支架选择，支架术后再次行OCT检查判断支架贴壁情况，指导下一步处理。冠脉造影组根据冠脉造影的结果决定治疗方案和支架选择。

1.3 OCT成像方法OCT通过C7XR系统（圣犹达，美国）进行采集。冠脉内给用硝酸甘油100 μg后，成像导管沿0.014 in（1 in=2.54 cm）导引导丝送至病变部位，手推对比剂清除区域内的血液，自动回撤OCT导管获得图像，要求OCT采集到支架近端及远端边界外侧5 mm距离，图像清晰。

1.4 定义斑块破裂：纤维帽连续性中段，伴空腔形成。斑块侵蚀：纤维帽完整，未见斑块破裂，伴血栓形成，血栓下斑块可识别或不可识别，血栓近端或远端无浅表脂质和钙化。钙化结节：结节样钙化突出到管腔，伴纤维帽破裂，可伴血栓形成。边缘夹层：支架边缘5 mm以内宽度＞200 μm的内膜撕裂；支架膨胀不全：最小支架面积4.5 mm2；支架贴壁不良：支架小梁表面到管腔表面的纵向距离＞500 μm；组织脱垂：组织经支架小梁突出管腔中＞500 μm。PCI成功：PCI术后残余狭窄≤20%，远端TIMI 3级血流，住院期间无严重心脏不良事件视为临床PCI成功。

1.5 观察指标主要观察终点是术后30 d主要心脏不良事件（MACE）发生率（所有原因死亡、心脏原因死亡、再发急性心肌梗死、靶血管再重建术）差异；次要观察终点包括两组支架和球囊选择及术后冠脉TIMI分级、心功能和生化指标的差异。

1.6 统计学处理采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料两组患者在年龄、性别、梗死时间、心血管危险因素、陈旧心肌梗死、冠脉介入史和住院期间药物应用方面相比均有可比性（P＞0.05），表1。

表1 两组患者一般临床资料

2.2 冠脉造影和介入资料两组在梗死相关冠脉、病变支数、病变类型、支架置入、主动脉球囊反搏术（IABP）应用、术前和术后TIMI血流方面相比无统计学差异（P＞0.05）。两组平均球囊和支架的数量无统计学差异（P＞0.05）。OCT组，共用球囊184个，植入91枚药物洗脱支架；冠脉造影组共用球囊186个，置入122枚药物洗脱支架，均无统计学差异（P＞0.05）。

2.3 两组心功能和生化指标比较两组肌酸激酶同工酶（CKMB）峰值、左室舒张末内径、左室收缩末内径、左室射血分数、心功能Killip分级I级比例均无明显差异（P＞0.05），表3。

表3 两组患者心功能和生化指标比较

2.4 30 d MACE事件OCT组发生1例院内支架内亚急性血栓，给予血栓抽吸和球囊扩张后好转，2例院内死亡（1例心源性休克，1例心脏破裂）。冠脉造影组发生1例院内支架内亚急性血栓死亡，其余患者术后30 d随访是两组均无MACE事件发生。术后30d MACE事件发生率两组无显著差异（3% vs. 1%，P＞0.05）。

表2 两组患者介入资料比较

2.5 OCT检查资料OCT检查心梗病因，54例（54.0%）斑块破裂，22例（22.0%）为斑块侵蚀，2例（2.0%）冠脉痉挛，2例（2.0%）钙化结节，2例（2.0%）支架内新生斑块破裂。1例（1.0%）支架内亚急性血栓，2例（2.0%）晚期支架贴壁不良，因OCT图像欠清晰未能明确STEMI发病机制15例（15.0%）。

OCT组支架置入后发现16例（16%）出现支架边缘夹层，其中发生在支架近端12例，发生在支架远端4例，其中1例严重边缘夹层置入支架，其余边缘小夹层均未处理，临床随访无不良事件发生。23例（23%）发生支架贴壁不良，均后扩张后好转；1例支架膨胀不全，高压扩张后好转。18例（18%）出现斑块脱垂，其中13例给予血栓抽吸及球囊扩张后减轻，其余5例程度较轻未予处理，临床随访无不良事件。

OCT组83例急诊置入支架，17例未置入支架冠脉病因分别为：斑块破裂10例，斑块侵蚀3例，冠脉痉挛2例，晚期支架贴壁不良1例，冠脉病因不清1例。除外晚期支架贴壁不良1例患者给予球囊高压后扩张好转，其余16例OCT检查后管腔无显著狭窄，未置入支架，术后30 d随访预后良好。

冠脉造影指导组88例急诊置入支架，12例未置入支架原因为：10例经血栓抽吸及球囊扩张血流TIMI3级，冠脉造影提示残余狭窄＜70%，冠脉痉挛1例，介入失败1例，该患者择期介入术后发生院内死亡。

3 讨论

STEMI是危险人类生命的疾病，其具有发病急、病情重、死亡率高的特点，急诊PCI已成为STEMI主要治疗方法。常规冠脉造影尚不能识别STEMI具体病因。OCT通过其清晰的冠脉腔内影像可以判断STEMI病因，指导治疗策略选择。

斑块破裂是STEMI主要发病机制，其次是斑块侵蚀、冠脉痉挛和钙化结节[1,2]，近年来，OCT 发现支架内新生斑块破裂也是导致STEMI原因[3,4]。国外Higuma研究[9]发现STEMI患者中斑块破裂、斑块侵蚀、钙化结节破裂发生率分别为64.3%、26.8%、8.0%。本研究发现STEMI患者斑块破裂、斑块侵蚀、钙化结节、支架内新生斑块破裂发生率分别为54%、22%、2%、2%，斑块破裂和斑块侵蚀发生率与国外研究结果相当，本研究还发现，晚期支架贴壁不良和冠脉痉挛也是导致STEMI的原因。

LUMIEN I研究发现OCT可及时发现介入并发症，并改变术者手术策略[10]。Jones等[11]报道OCT指导的冠脉介入治疗组的支架长度大于血管内超声（IVUS）指导组和冠脉造影指导组，平均随访4.8年，OCT组远期死亡率低于IVUS指导组和冠脉造影指导组。Iannaccone等[12]报道OCT指导的急性冠脉综合征（ACS）患者介入方案明显减少支架使用数量和避免多支架置入，减少支架内血栓发生率。本研究发现，OCT指导组支架置入率83%，冠脉造影组支架置入率88%。与冠脉造影指导相比，OCT指导下进行STEMI急诊PCI在球囊使用数量、平均支架长度和直径方面均明显无统计学差异，OCT组支架使用数量略少于常规组，但无统计学差异。与上述研究结论不一致可能与样本量偏少有关，但本研究OCT可及时发现支架术后并发症，即刻支架贴壁不良率、支架边缘夹层、斑块脱垂、支架膨胀不全发生率分别为23%、16%、18%、1%，给予相应处理好转，未发生临床事件。

Pilot等[13]研究发现，冠脉造影提示TIMI血流2级STEMI患者和部分被冠脉造影诊断高度狭窄的病变，OCT检查发现没有明显的冠脉狭窄，从而可以避免支架置入。近年来，斑块侵蚀导致的心肌梗死受到重视，White等应用OCT研究发现内膜侵蚀是冠脉内血栓的基础。EROSION研究入选60例经OCT证实为斑块侵蚀，且冠脉直径狭窄＜70%的ACS患者，不予支架置入，给予血栓抽吸和抗血栓治疗，1月随访时78.3%的患者血栓体积减小＞50%。中国专家建议对于斑块侵蚀所致的STEMI经溶栓或血栓抽吸后，造影显示无严重管腔狭窄（＜70%），且血流动力学稳定，血流达到TIMI 3级的患者，强化抗凝和抗血小板治疗可能是此类患者优先考虑的治疗策略。本研究中3例斑块侵蚀患者未予支架置入，充分抗血小板、抗凝治疗后预后良好，2例支架内新生斑块破裂，应用药物球囊扩张预后良好，1例晚期支架贴壁不良，经高压后扩张好转，斑块破裂7例，OCT检查后管腔无显著狭窄，未置入支架，随访结局良好，患者无再发心绞痛或心肌梗死。提示医生应及时对这类患者进行OCT检查，指导介入治疗。

关于OCT指导的冠脉介入治疗对预后改善的结论不一致。Kuku对多项研究进行META分析，结果显示OCT的影像指导较冠脉造影指导的冠脉介入治疗可以降低心源性死亡、再发心肌梗死、靶血管重建，但OCT指导与IVUS指导的冠脉介入治疗预后无差异。Paraggio报道OCT指导冠脉介入治疗能获得良好管腔内面积，并改善预后。Sheth报道在OCT指导下STEMI急诊介入治疗可获得更大管腔直径，但1年后MACE事件与冠脉造影指导下相比无明显差异。CLI-OPCIⅡ研究显示，支架最小面积＜4.5 mm2，支架远断夹层＞200 μm，是不良心血管事件的预测因素。本研究术后30 d两组MACE事件发生率均无统计学差异，与上述报道结论不一致，可能与本研究样本量小有关，也与随访时间短有关。

综上所述，OCT指导的介入治疗可明确STEMI发病机制，及时发现介入并发症，减少不必要的支架置入，未增加不良反应，对STEMI治疗具有意义。本研究样本量偏小，需大样本、随机对照调查中进一步探讨。