微点阵激光治疗老年女性压力性尿失禁的效果

王陶然,李晓燕，蒋丽君，兰晓玉，孙小红

北京老年医院妇科，北京 100095

中老年女性人群是发生各种类型尿失禁的高发人群，患病率为20%～45%，而且由于老年女性就诊率低，其实际发病率可能还要高于已有的流行病学资料[1]。目前，全球进入老龄化社会已经十余年，老年女性尿失禁患者的人数日益增加，其中以压力性尿失禁患者居多。大部分老年女性尿失禁患者对有创的手术治疗存有恐惧心理，又多因合并心脑肺等慢性疾患，不能耐受手术治疗，最终导致跌倒、失能、焦虑、抑郁，严重影响生活质量，给家庭和社会带来沉重的心理压力和经济耗费[2-3]。本研究探讨以微点阵二氧化碳激光治疗对老年女性压力性尿失禁患者的疗效及其对生活质量的影响，为此类老龄患者提供无创简便的有效方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月至2020年3月在北京老年医院妇科门诊及体检中心就诊的老年女性压力性尿失禁患者218例，均大于60岁，年龄(65.73±3.23)岁。采用随机数字表法以及随机数余数分组法将218例患者分为研究组和对照组，各109例。两组患者的年龄分布及治疗前盆底肌表面肌电位值差异无统计学意义。所有患者治疗前进行妇科检查、血常规、尿常规、1 h尿垫试验及盆底表面肌电位评估，并填写基本信息调查表、国际尿失禁专家咨询委员会问卷-尿失禁简版问卷(ICIQ-UI Short Form)、尿失禁生活质量问卷(I-QOL)、焦虑自评量表(SAS)和老年抑郁量表(GDS)。ICIQ-UI Short Form评分为0～21分，分数越高提示患者症状越重。尿失禁生活质量问卷(I-QOL)评分为0～100分，分数越高则提示患者生活质量越好。老年抑郁量表GDS和焦虑自评量表SAS均为评分越高，症状越重。在研究过程中，剔除失访者及信息不全者8例，完成全部研究内容的有对照组103例，研究组107例。本研究经北京老年医院医学伦理学委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：压力性尿失禁是指正常状态下无漏尿，而在腹压突然增高如打喷嚏、咳嗽、大笑、运动时，患者出现尿液不可控制地流出的现象。临床常用的程度分级标准是主观标准：轻度尿失禁是在打喷嚏、咳嗽等动作腹压增高时出现尿失禁，中度尿失禁是在行走等日常活动时出现尿失禁。客观标准主要以1 h尿垫试验结果来判定，轻度≤2 g,中度2～10 g[4]。排除标准：(1)严重的心肺脑疾病；(2)放置心脏起搏器；(3)痴呆、不稳定癫痫发作；(4)合并其他下尿路疾病；(5)阴道炎及盆腔感染；(6)阴道出血；(7)盆底肌肉完全去神经化；(8)严重的盆底疼痛，以至于插入电极后阴道明显不适等。

1.3 研究方法 研究组用微点阵二氧化碳激光每30天治疗1次，连续治疗3个月。具体的参数设置如下：D脉冲模式，点能量40 W，停留时间1 000 μs，阴道腔内治疗点空间1 000 μm，点能量40 W。该操作在妇科门诊进行，不需要特殊准备或麻醉。建议在治疗后5 d内避免性生活和重体力活动，以免出现局部炎性反应。

对照组用生物反馈-电刺激-盆底肌肉锻炼法综合治疗3个月，每周3～5次。具体步骤如下：每周在盆底神经肌肉刺激治疗仪指导下训练3～5次，其他时间自行进行盆底肌肉锻炼(每日2次，每次30 min)。工作模式是：通过低频电脉冲刺激盆底肌肉，伴或不伴盆底肌肉自主收缩→休息→在生物反馈模式下自主收缩盆底肌肉(肌电图模拟模块指导下)→休息(不断进行上述循环25～30 min)。电刺激强度根据患者的承受程度适当调整，治疗刺激电流强度由0 mA开始，逐渐增加到最大强度16～60 mA(以患者有刺激感觉，但无疼痛为准)，频率4～85 Hz，波宽100～700 μs，根据操作屏幕反馈的信息给予患者正确的指导，使患者能够自主进行正确的盆底肌肉锻炼。治疗结束后医护人员指导患者在家坚持盆底肌肉锻炼，具体方法是有意识地进行自主性收缩肛提肌运动，做收缩尿道、肛门和会阴的动作不少于3 s后放松，放松4 s左右重复上述动作，循环以上动作30 min，每日训练2次，可取站立、仰卧、坐位的体位在1天当中的任何时间进行训练，训练时注意需将膀胱排空。

在治疗过程中同时注意观察患者有无发生不良反应如腰酸、下腹不适等，及时处理，如程度严重则中止治疗，退出该研究。

1.4 随访 两组患者治疗结束后均自行坚持盆底肌肉锻炼，每日训练2次，每次30 min。治疗结束后每6个月随访1次，调查患者是否坚持盆底肌肉家庭锻炼，填写多个问卷调查，进行1 h尿垫试验，并了解患者有无因尿失禁程度加重而寻求手术治疗的要求。

1.5 观察指标 治疗前后进行盆底表面肌电位Glazer评估、1 h尿垫试验和阴道收缩力测定(牛津肌力分级法)、填写ICIQ-UI Short Form问卷和I-QOL问卷评分、焦虑自评量表和老年抑郁量表。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0分析数据,计量资料采用t检验和方差分析,计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后漏尿情况的比较 两组治疗后较治疗前的漏尿量均明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。研究组治疗后漏尿程度改善88例，占比82.24%(88/107)；对照组治疗后漏尿程度改善62例，占比60.19%(62/103)；研究组改善率较对照组明显升高，差异有统计学意义(χ2=12.502，P<0.001)。

表1 两组治疗前后漏尿量比较

2.2 两组治疗前后盆底表面肌电位变化 研究组和对照组治疗后的快速收缩期、持续收缩期及耐受测试期的盆底表面肌电位较治疗前均明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组治疗后的快速收缩期、持续收缩期及耐受测试期的盆底表面肌电位较对照组治疗后同时期的肌点位更显著增高(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后盆底表面肌电位比较

2.3 两组治疗前后阴道收缩力变化 两组治疗后的阴道收缩力较治疗前均显著升高(P值均<0.001)，研究组治疗后阴道收缩力较对照组治疗后显著升高(P=0.015)，见表3。

表3 两组治疗前后收缩力级别比较(例)

2.4 两组治疗前后及随访期间的尿失禁简版问卷评分比较 两组治疗前的尿失禁简版问卷评分差异无统计学意义(t=1.259，P>0.05)，研究组治疗后、随访6月的症状评分均显著低于同时期的对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后及随访期间尿失禁简版问卷评分比较分)

2.5 两组治疗前后及随访6个月的尿失禁生活质量问卷评分比较 两组治疗前的尿失禁生活质量问卷评分差异无统计学意义(t=-1.835，P>0.05)，研究组治疗后、随访6个月的生活质量评分均显著高于同时期的对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后及随访期间尿失禁生活质量问卷评分比较分)

2.6 两组治疗前后及随访期间的GDS评分和SAS评分比较 两组治疗前的GDS评分和SAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后的GDS评分和SAS评分均较治疗前降低，研究组治疗后、随访6个月的GDS评分和SAS评分均显著低于同时期的对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组治疗前后及随访期间GDS和SAS评分比较分)

3 讨论

3.1 老年女性压力性尿失禁的发病原因及高危因素 老年女性压力性尿失禁的原因目前认为与雌激素水平下降后出现盆底肌肉筋膜功能下降，尿道括约肌退行性变、膀胱颈及近端尿道下移，或合并尿道内括约肌功能障碍以及控尿功能的神经系统功能障碍等多种因素有关[5]。随着患者年龄的增长，生理功能的下降退化，会出现相应并发症如泌尿生殖道的反复感染、肾功能受损等，更因影响社交活动被称为“社交癌”，导致老年人出现焦虑、抑郁等负面的心理问题，对老年女性的身心健康的影响会越来越严重，不但增加医疗费用，而且治疗效果也不理想[6-7]。

3.2 老年女性压力性尿失禁的综合治疗策略 女性尿失禁的治疗方法有手术治疗和非手术治疗两大类。手术治疗方式主要针对中重度尿失禁，常用术式的有经耻骨后尿道中段悬吊术、经闭孔无张力尿道中段悬吊术等。该类手术简便有效，但有可能出现术后疼痛、异物侵蚀及尿潴留等并发症，并且网片的价格较高，患者的经济负担较重[8]。多数老年患者因手术具有创伤性不易接受手术治疗。全身或局部雌激素药物治疗对于这类患者的疗效存在争议，而且存在一定的风险，如增加乳腺癌、子宫内膜癌患病率等及其他副作用，对于老年患者的适用面比较窄[9]。目前公认的一线治疗方法是物理治疗，包括盆底康复治疗、激光治疗、生活方式和行为干预等[10-12]。

3.3 微点阵激光技术的临床应用经验 临床研究发现生物反馈电刺激联合盆底肌肉锻炼的方法对尿失禁有较好的治疗效果，但是该盆底康复治疗需要患者有较好的依从性和配合度，否则影响疗效[13-14]。随着科学技术的进步，国外最新的研究证实激光治疗作为具有起效快、操作简便、安全系数高的非侵入性方法，对于轻中度压力性尿失禁患者也具有良好的疗效，成为具有良好应用前景的非手术治疗的备选方法之一[15]。其机制主要是微点阵激光通过产生阵列样排列的微小光束作用于阴道黏膜，形成多个柱形结构的微小热损伤区，从而诱导人阴道黏膜成纤维细胞启动炎症愈合级联，刺激胶原蛋白和弹性蛋白合成，生成新生的阴道上皮，增加阴道上皮胶原纤维的收缩，增加周围组织的弹性、血管化及成纤维细胞池，产生对尿道更好的支撑力，进而控制尿失禁的发生[16]。国外学者[17-18]应用激光治疗尿失禁的女性患者，并进行了随访观察，发现该方法减轻了轻度压力性尿失禁患者的症状，并改善了其生活质量和性功能，因此认为它可以作为轻度压力性尿失禁的替代治疗方案之一。本研究结果也提示了相同的结论。该治疗方法的不良反应轻微，偶有发生局部灼热感、阴道分泌物增多、极少数发生一过性的急迫性尿失禁等[19]。

综上所述，微点阵激光治疗老年女性压力性尿失禁的效果优于联合生物反馈电刺激的盆底肌肉锻炼法，它的近期疗效稳定，操作更简便。但是由于该方法在临床应用时间较短，关于其稳定性和长期疗效的报道较少，还需要进一步研究探索。