影响老年股骨粗隆间骨折患者术后髋关节功能评分的相关因素探讨

闫江涛，李纯，冯凯，邬波，王燚伟

河北省秦皇岛市骨科医院，a 骨科，b 麻醉科，秦皇岛 066000

股骨粗隆间骨折是骨科常见的骨折类型之一，属于关节囊外骨折，患者多为老年人，发病原因和骨质疏松有直接关系[1]。该病的危害性大，死亡率高，伤后3个月内的病死率约达17%[2]。临床治疗老年股骨粗隆间骨折的方法较多，保守治疗为传统疗法，效果一般，且治疗周期较长，导致其临床应用受限。手术治疗的效果确切，目前认为，在排除严重并发症的情况下，手术应于患者伤后入院24～48 h完成[3]。闭合复位股骨近端防旋髓内钉(PFNA)属于中心内固定治疗法，具有创伤轻微、内固定稳定等优势，能够促进骨折尽快愈合[4]。然而，受诸多因素的影响，部分患者的术后恢复效果不佳，导致预后变差，生活质量下降。鉴于此，本研究就200例老年股骨粗隆间骨折患者的病历资料进行分析，并探讨影响其术后髋关节功能评分(Harris评分)的相关因素，旨在为临床制定有效的治疗方案与术后康复计划提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月至2020年10月经临床及影像学确诊的200例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，其中男85例，女115例；年龄范围60～92岁，年龄(75.1±5.1)岁；受伤至手术时间范围6～48 h,受伤至手术时间(30.36±7.03)h；手术时长范围55～74 min，手术时长(63.06±5.15)min；股骨转子间骨折(Evans)分型中，Ⅰ型34例，Ⅱ型59例，Ⅲ型87例，Ⅳ型20例；致伤因素中，交通意外伤22例，跌伤140例，砸伤17例，其他21例。本研究方案经秦皇岛市骨科医院伦理会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①经临床和影像学确诊的股骨粗隆间骨折；②行闭合复位PFNA治疗；③临床资料完整；④患者或家属对研究内容知情且自愿参加。排除标准：①伴有严重心、肝、肺、肾系统疾病，②恶性肿瘤、血液病、结缔组织病等疾病，③随访期间再次损伤患肢致二次骨折。

1.3 方法 所有患者均于硬膜外或腰麻下行闭合复位PFNA治疗，术后随访12个月，应用Harris评分法评估患者的髋关节功能，并根据Harris评分结果将患者分为A组(髋关节功能优良，Harris评分≥80分)与B组(髋关节功能不良，Harris评分<80分)。收集两组患者的一般资料，包括性别、年龄、体质量等，同时整理两组患者的临床资料，包括受伤至手术时间、手术时长、Evans分型、致伤因素、美国麻醉医师协会(ASA)分级、术前合并症、骨质疏松程度、术后并发症、术后负重时间、骨折愈合时间等。对比两组患者一般资料与临床资料的差异性，再运用多因素logistic回归分析法分析影响患者术后Harris评分的相关因素。

1.4 Harris评分法 评价项目包括功能、疼痛、活动范围、畸形4项，满分100分，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差；≥80分视为髋关节功能优良，<80分视为髋关节功能不良[5]。

2 结果

2.1 Harris评分结果 200例患者的Harris评分为(91.52±3.65)分；其中≥80分(A组)共141例，构成比为70.50%；<80分(B组)共59例，构成比为29.50%。

2.2 影响术后Harris评分的单因素分析 A组与B组的年龄、体质量、Evans分型、ASA分级、术前合并症、骨质疏松程度、术后负重时间、骨折愈合时间等对比，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 影响术后Harris评分的多因素分析 回归设计： 建立非条件logistic回归模型，以术后Harris评分状况为应变量，赋值1=Harris评分较低(<80分)，0=Harris评分较高(≥80分)。以前述单因素分析(表1)中P<0.10的指标/因素为自变量，共11个。为提高统计效率并使回归结果清晰，经临床和统计人员会商，所有自变量均进行两分类转化：连续数值指标参考两组总均值及中值进行分段(分层)，多层级资料按数据特征适当合并层级。各变量赋值见表2。回归过程采用逐步后退法，以进行自变量的选择和剔除，设定α剔除=0.10，α入选=0.05。

表1 影响术后Harris评分的单因素分析

回归结果：年龄、体质量、Evans分型、ASA分级、术前合并症、骨质疏松程度、术后负重时间、骨折愈合时间等8个指标，均是影响术后Harris评分的危险因素。见表2，3。

表2 变量赋值说明

表3 影响术后Harris评分的多因素分析结果

3 讨论

老年因为骨质疏松、机体功能退化、活动受限，且常合并基础疾病，导致其生活中髋部受外力作用后易形成股骨粗隆间骨折，且骨折后若不及早治疗，易引发诸多并发症，继而影响预后[6-7]。髋关节功能是临床评估老年股骨粗隆间骨折患者治疗效果的主要参考指标，对患者预后的评估有显著作用[8]。目前，主要采取Harris评分法进行髋关节功能评估[9]。本研究所有患者均行闭合复位PFNA治疗，术后Harris评分为(91.52±3.65)分，其中≥80分共141例，构成比为70.50%，与万亿等[10]报告的74.49%相近，提示患者术后的髋关节功能恢复尚可，优良率明显高于不良率，表明该治疗方案可获得良好的治疗效果，有利于患者髋关节功能恢复。

针对影响老年股骨粗隆间骨折患者术后Harris评分的相关因素进行分析，结果显示，年龄、体质量、Evans分型、ASA分级、术前合并症、骨质疏松程度、术后负重时间、骨折愈合时间均是其相关因素，和金培程等[11]、韦秋业等[12]报道相似。年龄≥75岁的患者，其基础疾病较多，身体功能较差，骨质疏松更为严重，因此术后的恢复时间更长，效果较差[13]。体质量≥24 kg/m2提示超重，此类患者因为骨骼承载的负荷较大，术后进行康复训练时，PFNA远端锁钉外侧应力较大，骨组织与肌组织受影响，常出现疼痛不适，导致患者康复训练的依从性降低，因而影响髋关节功能恢复效果[14-15]。Evans分型是评估患者病情轻重的相关因素，能够在一定程度上反映病变的严重程度，Evans分型越高，提示损伤越严重，因此治疗难度与术后恢复难度均较大[16]。ASA分级越高，意味着患者的病情越严重，主要器官的代偿功能越差，所以麻醉与手术的风险均明显加大，机体受损害程度较大，因此术后恢复较慢[17]。术前合并症会在一定程度上影响机体功能，导致手术耐受力降低，因此会影响手术治疗效果及术后恢复。骨质疏松是老年股骨粗隆间骨折的主要病因，骨质疏松程度越高，则骨折的患病率越高，病情也更为严重[18]。另外，骨质疏松患者在骨折愈合期间，软骨内成骨延缓，骨性骨痂改建加快，骨痂内胶原纤维疏松、紊乱，和主应力方向不同，所以会影响骨折愈合，导致髋关节功能恢复变差[19]。骨质疏松还会影响固定的初始稳定性，如果术中内固定置入于骨质疏松的骨骼中，还会造成内固定失败。目前认为，骨折患者术后早期进行功能锻炼，能够明显提高康复效果，促进功能尽快恢复。因此，术后应早期负重并进行功能锻炼，以促进局部循环，加快肿胀消退，这样既能预防关节粘连、关节僵硬等并发症的发生率，也能促使骨折尽早愈合。骨折愈合时间和肢体功能恢复是相辅相成的，骨折愈合时间越长，则肢体功能活动性越差，功能恢复也越慢[20]。由此可见，影响术后Harris评分的因素较多，应加强围术期管理，术前准确评估患者病情，术后早期进行功能训练，以保证疗效，改善患者预后。

综上所述，影响老年股骨粗隆间骨折患者术后Harris评分的相关因素较多，应采取有效措施予以消除，以提高术后Harris评分，促进患者髋关节功能尽早恢复。