脑卒中患者脑白质高信号相关因素及其与卒中后抑郁的关系

陈奕菲，张春鹏，王慎安，张海燕

首都医科大学附属北京友谊医院平谷医院神经内科,北京 101200

缺血性脑卒中是指因脑部供血动脉狭窄、闭塞导致脑部供血不足，而引起的脑组织坏死疾病，严重时会导致患者失语、瘫痪，影响了患者的日常生活及身体健康[1]。脑卒中患者因存在大脑组织供血、供氧不足，易发生脑白质病变[2]。脑白质高信号(WMHs)是脑卒中患者脑白质病变的影像学表现，可反映脑动脉粥样硬化、缺血及梗死程度;脑白质病变可能与卒中后抑郁(PSD)的发病有关[3]。PSD是指患者在卒中后出现的抑郁心境，患者出现PSD增加了其病死率及认知功能障碍发生率，故分析患者出现PSD的相关因素，并给予合理干预，对于提高脑卒中患者生存质量至关重要。本研究分析脑卒中患者WMHs相关因素及其与PSD的关系，为PSD的早期防治提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年5月至2020年12月北京友谊医院平谷医院187例急性缺血性脑卒中患者为研究对象，其中男114例，女73例；年龄范围44～78岁，年龄(62.15±7.50)岁；基础疾病：高血压84例，高脂血症76例，糖尿病61例，缺血性心脏病61例；体重指数(BMI)范围17.6～28.6 kg/m2，BMI(22.61±2.85)kg/m2；梗死部位：左侧75例，右侧56例，双侧56例。本研究方案经北京友谊医院平谷医院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[4]关于急性缺血性脑卒中的诊断标准，并经头颅MRI检查确诊为缺血性脑卒中；②患者知情同意且签署同意书；③影像学资料完整者。排除标准：①严重肝肾功能异常者；②合并意识障碍患者；③听力障碍、失语患者；④脑卒中发病前已有抑郁、焦虑症者；⑤其他精神疾病患者；⑥颅脑肿瘤疾病患者；⑦出血性脑卒中患者。

1.3 方法

1.3.1 磁共振成像(MRI) 应用美国GE公司Signa Excite HD型3.0T磁共振扫描仪，采用轴位T2 FLAIR序列扫描发现WMHs并测量其体积，扫描参数：TR=10 000 ms，TE=150 ms，扫描视野24 cm×24 cm，扫描分辨率为256×256，翻转时间为2 500 ms，层厚5.0 mm；SWI序列使用轴位扫描，扫描范围为整个头颅，TR=58 ms，FOV=24 cm×24 cm，扫描分辨率为256×256，重建分辨率为512×512。使用GE公司独立工作站进行数据处理。

1.3.2 Fazekas评分[5]Fazekas评分为PVH和DWMH得分相加之和。根据患者Fazekas评分将其分为重度WMHs组(Fazekas评分≥3分)和轻度WMHs组(Fazekas评分<3分)。

1.3.3 脑小血管病总体负担指标诊断标准 脑微出血：SWI图像上呈边界清晰、直径≤10 mm的圆形或卵圆形低信号影；腔隙性脑梗死：T2/FLAIR影像上表现为直径<20 mm、呈中心低周围高的环状高信号；血管周围间隙扩大：为直径≤2 mm、圆形或椭圆形、线性的边缘清晰病变，T1/FLAIR低信号、T2高信号。

1.3.4 抑郁程度 采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[6]评价患者抑郁程度。根据发病后1个月抑郁发生情况分为PSD组(HAMD评分>8分)和非PSD组(HAMD评分≤8分)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行分析处理，计数资料的组间差异采用χ2检验进行比较；计量资料的组间差异用t检验进行比较；采用多元logistic回归分析影响患者出现重度WMHs的危险因素；采用ROC曲线分析脑小血管病总体负担指标与PSD发生的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响重度WMHs发生的单因素分析 重度WMHs组在年龄≥60岁、患高血压、糖尿病、BMI≥24 kg/m2方面的人数比例高于轻度WMHs组(P<0.05)，见表1。

表1 影响重度WMHs发生的单因素分析(例)

2.2 影响重度WMHs发生的多因素分析 年龄≥60岁、糖尿病、高血压是影响重度WMHs发生的危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响重度WMHs发生的多因素分析

2.3 脑小血管病总体负担指标与PSD的单因素分析 PSD组重度WMHs、脑微出血、腔隙性脑梗死及血管周围间隙扩大阳性率大于非PSD组(P<0.05)，见表3。

表3 PSD组和非PSD组的脑小血管病总体负担指标阳性率比较[例(%)]

2.4 脑小血管病总体负担指标与出现PSD的多因素分析 重度WMHs是影响急性脑卒中患者出现PSD的危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 脑小血管病总体负担指标与出现PSD的多因素分析

2.5 脑小血管病总体负担指标对PSD发生的预测价值 重度WMHs预测PSD发生的AUC高于脑微出血、腔隙性脑梗死、血管周围间隙扩大(P<0.05)，见表5。

表5 脑小血管病总体负担指标对PSD发生的预测价值

3 讨论

脑白质是最易受低灌注影响而导致缺血缺氧的脑部区域,脑白质高信号是脑血管疾病的常见影像学表现之一，WMHs可反映脑动脉粥样硬化、缺血和梗死等病理特征[7-8]。相关报道发现，WMHs与局部脑血流灌注减低、毛细血管通透性破坏和血脑屏障受损有关[9-10]，故通过检测WMHs可反映脑卒中严重程度。但目前尚不知重度WMHs发生的相关因素。本研究结果发现，年龄≥60岁、糖尿病、高血压是影响重度WMHs发生的危险因素，说明通过控制血糖、血压可降低重度WMHs发生的危险性。其原因在于高浓度的葡萄糖可催化生成果糖，沉积于周围神经，引起神经细胞水肿，导致神经纤维变性坏死，进而促进WMHs的发生，并且穿支动脉的内皮细胞长期处于高血糖作用下，会影响小动脉的正常收缩和舒张，引起脑深部白质病变，加重WMHs严重程度[11-12]。而高血压会引起穿支动脉和脑内小动脉内壁增厚及玻璃样变性，造成脑室周围深部白质供血不足，加重脑白质缺血性损伤[13-14]。WMHs是慢性弥漫性低灌注或脑血流减少引起的微血管紊乱、血脑屏障破坏、脑白质小梗死的综合表现，微血管功能障碍后的氧化应激反应可导致自主神经和下丘脑-垂体-肾上腺轴失衡，引起皮质醇水平升高而导致脑萎缩及胆胺能信号传导受损[15-16]。有研究指出，脑卒中可导致脑内与胺类递质产生相关的部位损伤，使参与情绪调节的多巴胺等分泌物释放减少，这可能是导致PSD的主要因素[17]。本研究发现，重度WMHs是影响急性脑卒中患者出现PSD的危险因素，这主要是因为重度WMHs说明微血管病变加重，导致区域脑组织脱髓鞘、白质损伤、纤维束传导障碍，影响大脑皮质间的联系，干扰了与情绪调节有关的神经回路，增加了抑郁发生的危险性[18]。另外，本研究结果显示，重度WMHs对PSD发生具有预测价值，可通过检测患者重度WMHs来预测患者出现PSD的概率。

综上所述，年龄≥60岁、高血压、糖尿病是影响重度WMHs发生的危险因素，且重度WMHs对PSD发生具有预测价值。