复方真武汤联合常规西药治疗老年慢性心力衰竭的效果

武前福，刘毅，宋卫东，程婧，沈睿，吕嵘

1.上海中医药大学基础医学院，上海 201203；2.上海中医药大学附属市中医医院老年科；3.上海市浦东新区人民医院急救中心；4.安徽中医药大学

心力衰竭是心脏功能或结构异常所致的心脏射血功能受损、心排血量不足以维持组织代谢需要的一类临床综合征，慢性心力衰竭(CHF)是为大多数心血管疾病的病理生理的终末阶段。CHF后5年的死亡率为52.6%[1]，甚至高于部分恶性肿瘤的死亡率。心力衰竭患者再入院率明显高于其他心血管疾病，约50%的心力衰竭患者在出院后6个月内需再次住院治疗，具有高发病率、高死亡率、高住院率、并发症多等特点[2]，已成为医学研究的热点与难点。研究显示慢性心力衰竭病理生理过程中，炎症反应贯穿始终，因此降低慢性心力衰竭患者的炎症因子负荷显得尤为重要，白细胞介素6(IL-6)、同型半胱氨酸(Hcy)、血清淀粉样蛋白A(SAA)、脑钠肽(BNP)可作为心功能重要的指标。目前最新慢性心力衰竭治疗指南中的“黄金三角”总体疗效差强人意，且因不良反应发生率较高，多数患者不能耐受，预后不佳。目前血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物联合其他西药治疗慢性心力衰竭的循证医学研究偶见文献报道，但疗效仍需循证医学的进一步深入研究。中医药治疗疾病有数千年历史，目前中医和中西医结合越来越被广大中老年患者所接受[3]。慢性心力衰竭在中医属于“喘证”范畴，临床症状以心肾阳虚多见，后期多有气虚、血瘀、阳虚、水肿等中医证候，患者气短、动则喘甚、肢体浮肿或沉重，不仅威胁患者生命健康，还会降低其生活质量[4-6]。根据中医辨证分析理论，真武汤是中医温阳补水理气方剂，具有温阳利水之功效，主治阳虚水泛证。复方真武汤是真武汤与附子汤复方合剂，可改善患者气虚、血瘀、阳虚、水肿等中医证候，能通过多靶点和多途径改善心力衰竭患者的临床症状，并可改善和延缓心室重构。本研究旨在探讨复方真武汤治疗老年CHF患者的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月至2020年12月上海中医药大学附属市中医医院老年科和浦东新区人民医院急诊中心收治的老年CHF患者86例，入组患者按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组43例。观察组年龄范围66～80岁，年龄(71.4±5.5)岁;其中风湿性心脏病2例，高血压性心脏病16例，冠心病14例，冠心病合并糖尿病11例;纽约心脏病协会(NYHA)分级:Ⅱ级28例，Ⅲ级15例。对照组年龄范围65～79岁，年龄(70.9±5.2)岁;其中风湿性心脏病3例，高血压性心脏病17例，冠心病13例，冠心病合并糖尿病10例;心功能NYHA分级:Ⅱ级30例，Ⅲ级13例。两组间患者一般资料差异比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究所有患者入组前签署知情同意书，并在上海中医药大学附属市中医医院医学伦理委员会备案通过。

1.2 慢性心力衰竭诊断标准 符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中关于CHF诊断,中医证候辨证分析依据《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[7]。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：诊断符合慢性心力衰竭，心功能Ⅱ—Ⅲ级，无精神障碍、语言障碍、听力障碍等影响研究进程者;年龄>60岁；中医辨证依据《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[8]中医辨证属阳气亏虚血瘀型。排除标准：急性心力衰竭者，急性心肌梗死合并心力衰竭者，有精神类疾患者，严重肝肾功能不全者，凝血功能障碍者，心动过缓者，恶性肿瘤患者，恶行肿瘤合并慢性心力衰竭等严重情况。

1.4 治疗方法 常规治疗药物：硫酸氢氯吡格雷75 mg，1次/d；厄贝沙坦氢氯噻嗪片(厄贝沙坦150 mg/氢氯噻嗪片12.5 mg)，1次/d；螺内酯片20 mg，2次/d；美托洛尔片23.75～47.50 mg，1次/d。观察组在对照组治疗基础上采用复方真武汤口服治疗。复方真武汤药:白茯苓15 g、炒白术12 g、白芍10 g、熟附子12 g、人参9 g、干姜3 g，1剂/d，加水煎服，浓煎取汁200 mL，100 mL/次，2次/d。两组均治疗6周。

1.5 观察指标 分别计算两组患者治疗前后明尼苏达州心功能不全生命质量量表(MLHFQ)。参照《中药新药临床研究指导原则》[9]判定中医证候疗效：显效为主次症基本或完全消失，治疗前后证候积分减少≥70%;有效为治疗前后证候积分减少≥30%;无效为治疗前后证候积分减少不足30%。治疗前后所有患者均行6 min步行实验(6MWT)评估。采用彩色多普勒超声仪行心脏超声检查：左心室射血分数(LVEF)、心排出量(CO)、心脏指数(CI)等心功能检测。所有患者入组前和治疗后，采集空腹静脉血5 mL，离心处理后取上清液，检测血清IL-6、Hcy、SAA、BNP水平。

2 结果

2.1 临床疗效比较 治疗后，观察组的总有效率(90.70%)明显优于对照组(67.44%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较

2.2 MLHFQ评分比较 两组治疗前明尼苏达心力衰竭生活质量问卷评分(MLHFQ)差异无统计学意义(P>0.05)；治疗前后比较，观察组与对照组MLHFQ评分差异明显，且差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后MLHFQ评分比较分)

2.3 两组血清Hcy、IL-6、SAA、BNP水平比较 两组患者治疗后的血清Hcy、IL-6、SAA、BNP数值均较治疗前下降。对照组IL-6、SAA、BNP较治疗前且差异有统计学意义(P<0.05)；观察组Hcy、IL-6、SAA、BNP较治疗前差异有统计学意义(P<0.01)；观察组Hcy、IL-6、SAA、BNP均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 两组治疗前后血清IL-6、Hcy、SAA、BNP水平比较

2.4 两组间患者的LVEF、CI、CO、6MWT比较 两组患者治疗后的LVEF、CI、CO、6-MWT数值均较治疗前提高。对照组的CO、CI、6-MWT较治疗前差异有统计学意义(P<0.05)；观察组的LVEF、CI、CO、6-MWT较治疗前差异有统计学意义(P<0.01)；观察组改善明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 两组治疗前后LVEF、CO、CI、6MWT比较

3 讨论

研究[10]显示，IL-6、Hcy、SAA等参与心肌损伤和心室重塑的进程，其水平与心力衰竭病情呈正相关。高IL-6、Hcy、SAA的CHF患者，心室重构和心功能恶化速度加快[11]。炎症反应可促进心肌纤维化，加速心肌细胞凋亡和纤维化，进而加快心肌重构，恶化心力衰竭进程[12]。

中医学无心力衰竭病名，根据慢性心力衰竭的疾病特点和临床证候分析，中医学将其辨证为“喘证、水肿”范畴，中医典籍《内经》曰：“脉痹症不已，复感于邪，内舍于心……脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”中医病机为本虚标实，即阳虚、气虚为本，水湿、痰饮为实，病位在心，并与肺、脾、肾三脏关系密切，故治则当温阳利水、益气活血为主[13]。本研究所用的复方真武汤是由《伤寒论》经典名方真武汤和附子汤的合方而成，方中附子温阳化气，为君药;白术、茯苓健脾利湿，有燥湿、健脾、利湿;生姜辛温，助附子、白术、茯苓温中健脾，温阳且行水功效;白芍可缓解姜、附辛燥，防耗伤真阴，敛阴且利水，联用人参，具健脾利水、温脾肾、散寒结、益气化瘀之效。有临床研究显示[14-16],采用真武汤合血府逐瘀汤治CHF显示出较好疗效，可明显减轻炎症反应。本研究证实，复方真武汤能明显改善老年慢性心力衰竭患者的MLHFQ和临床症状，提高生活和生存质量，提高临床疗效。本研究发现，观察组患者血清中的IL-6、Hcy、SAA、BNP数值比对照组下降显著，说明复方真武汤具有减轻炎症反应，和改善心功能。

CHF可导致心脏本身供血异常，病理基础是使心室重构，抑制左心室重构是治疗CHF的关键。何皓颋等研究发现CHF大鼠的心肌缺血状态和左心室相关心功能指标均得到显著改善[16]。药理研究显示，真武汤通过提高心脏舒缩功能，改善CHF心功能，复方真武汤中药材中含有多种生物碱，其中主要成分去甲乌头碱是最重要的强心成分，其具有β受体部分激动药理作用，具有正性肌力的作用，通过增强心肌收缩力、增加心排血量起到治疗CHF作用[17]。本研究显示，观察组治疗后LVEF、CO、CI、6MWT较对照组改善明显，LVEF显著高于对照组，CO、CI、6MWT较治疗前增加。复方真武汤联合常规治疗能更明显改善心室重构，心功能改善更明显；且治疗前后IL-6、Hcy、SAA等也显著下降。

综上所述，本研究发现复方真武汤联合常规治疗能进一步降低CHF患者血清IL-6、Hcy、SAA水平，明显提高LVEF、CO、CI、6MWT和增加MLHFQ等，能明显改善患者心功能和生活质量，可能与改善患者的慢性炎症状态和缓解心室重构有关，临床疗效佳，未见明显不良反应。