中性粒细胞与淋巴细胞比值联合序贯器官衰竭评分对老年脓毒症患者预后的评估价值

郭亚威，王征，王长远,李思颉，王晶

(首都医科大学宣武医院急诊科，北京 100053)

我国已经进入人口老龄化社会，老年患者不断增多，脓毒症是生物体对各种感染的反应失去控制而引起的危及生命的脏器功能不全，是导致老年患者常见的死亡原因。全世界每年有大约1 900万人被诊断为脓毒症，大约25%的患者死于脓毒症[1]。老年患者全身脏器官功能下降，对抗生素治疗反应不敏感，易引起多脏器功能衰竭，从而导致患者病情迅速恶化乃至死亡。因此正确快速评估老年脓毒症患者的疾病严重程度和临床转归变得关键。目前临床上评价脓毒症患者疾病严重程度的指标有白细胞计数(WBC)，C反应蛋白(CRP)、动脉血乳酸、急性生理及慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ)等[2-3]，但是这些指标由于准确性差或者需要临床数据较多影响了在临床上的广泛应用，目前中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)已经逐步在评估脓毒症患者临床转归中得到临床医生重视，成为一个评估脓毒症患者临床转归和疾病严重程度的重要指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择首都医科大学宣武医院急诊科2018年6月至2019年6月住院的老年脓毒症患者131例，年龄范围60～96岁，年龄(75.9±10.0)岁；男63例，女68例；其中社区获得性肺炎63例，支气管哮喘合并感染30例，医院获得性肺炎15例，泌尿系感染14例，其他9例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：脓毒症的诊断标准参照2016年脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(sepsis-3)制定的标准[4]，并严格参照指南提供的治疗方案进行治疗；所有入选脓毒症患者及其家属签署知情同意书。排除标准：急性脑梗死、脑出血、急性心肌梗死、恶性肿瘤及患者本人和家属不配合治疗患者。

1.3 研究方法 患者入院后，登记入组患者的年龄、性别和疾病情况等一般资料，立即给予痰培养，血常规、尿常规，血气分析，生化全项，X光片等检查。血常规包括中性粒细胞和淋巴细胞，并计算NLR值，进行序贯器官衰竭评分(SOFA)和急性生理及慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ)[5-6]。所有老年脓毒症患者均给予随访28 d。根据临床转归分成生存组(110例)和死亡组(21例)，两组性别、年龄及疾病构成等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。分别比较死亡组和生存组的白细胞计数(WBC)、NLR、SOFA评分和APACHE Ⅱ评分的差别。此外，应用受试者工作特征曲线(ROC)计算和比较NLR、SOFA评分和APACHE Ⅱ评分各个指标预测老年脓毒症患者死亡的ROC曲线下面积(AUC)的区别，并比较NLR结合SOFA评分预测老年脓毒症患者死亡的AUC与APACHE Ⅱ评分的差异。研究方案上报首都医科大学宣武医院伦理委员会并获得批准。

2 结果

2.1 生存组和死亡组患者WBC、NLR、APACHE Ⅱ评分和SOFA评分的比较 生存组和死亡组老年脓毒症患者WBC差异无统计学意义(P=0.539)，死亡组患者NLR、SOFA评分和APACHE Ⅱ评分均显著高于生存组(P<0.05)。见表1。

表1 生存组与死亡组WBC、NLR、APACHE Ⅱ和SOFA评分的比较

注：NLR为中性粒细胞与淋巴细胞比值；SOFA为序贯器官衰竭评估；APACHE Ⅱ为急性生理及慢性健康状况评估系统。

2.2 NLR、APACHE Ⅱ 评分和SOFA评分预测死亡的AUC的比较 由此前分析可得死亡和生存两组的NLR、APACHE Ⅱ 评分和SOFA评分差异有统计学意义，提示该三项指标可能有预后评估效能，故建立ROC分析模型，评估NLR、APACHE Ⅱ 评分和SOFA评分对预后的预测诊断价值。结果可得NLR预测老年脓毒症患者死亡的AUC为0.795(P=0.001)，最佳截断点为17.09，特异性为63.64%，敏感性为95.24%。SOFA 的AUC为0.779(P=0.001)，最佳截断点为3，敏感性为71.43%，特异性为72.73%。APACHE Ⅱ 评分AUC为0.889(P=0.001)，最佳截断点为13，敏感性为99.00%，特异性为62.73%。APACHE Ⅱ 评分预测死亡的AUC大于NLR(P=0.047)，与SOFA差异无统计学意义(P=0.071)。对NLR和SOFA评分进行logistic回归，加权计算并对应处理各样本资料，进行联合应用的ROC分析。结果显示NLR联合SOFA评分的AUC为0.878(P=0.001)，与APACHE Ⅱ评分相近(P=0.781)，显著大于NLR(P=0.005)。见表2和图1。

表2 NLR、SOFA评分、APACHE Ⅱ评分、NLR联合SOFA评分的AUC比较

3 讨论

脓毒症是引起老年患者死亡常见的原因，因为老年人机体功能下降，免疫力低下，易发生脓毒症和脓毒症休克，老年患者病情变化快，治疗难度大，医疗费用高，预后差，因此正确评估老年脓毒症患者的疾病严重程度对调整治疗方案非常关键。目前评估脓毒症患者疾病严重程度和临床转归的指标有动脉血乳酸，降钙素原、C反应蛋白、急诊脓毒症死亡风险评分和APACHE Ⅱ评分等[7-8]。但这些指标由于准确性欠佳或应用繁琐等原因，限制了临床应用。

NLR是近年来被发现的全身炎性反应指标，NLR 在心血管疾病、恶性肿瘤、炎症性肠病、肾脏疾病等炎症相关性疾病的诊断、治疗和临床转归评估中得到较为广泛的应用[9]。在脓毒症的发生和进展过程中，炎性反应始终发挥着非常重要的作用。当机体在细菌、病毒等的作用下发生感染启动炎性反应，中性粒细胞数量增多，同时免疫功能受到抑制，大量淋巴细胞异常凋亡，从而使 NLR 明显升高。NLR是诊断脓毒症和评估预后的重要指标之一[10]。Zahorec等[11]对脓毒症患者进行研究发现，NLR与患者病死率呈正相关，当NLR>11.9时，死亡率可达到64%。张培杰等[12]研究发现NLR预测脓毒症患者28 d病死率的AUC为0.721，预测效果优于CRP和WBC，NLR越高提示脓毒症病情更加严重，病死率更高，与本研究结果一致。本研究发现死亡组老年脓毒症患者NIR明显高于生存组，对老年脓毒症患者28 d死亡的AUC为0.795，具有一定的预测价值，但仍小于APACHE Ⅱ 评分，考虑单一的临床指标对预后评估水平仍低于那些需要较多临床指标的评分系统，但NLR具有方便快捷的特点，仍具有一定的临床应用价值。

SOFA是1994年由欧洲重症监护医学会(ESICM)制定的评估危重患者器官功能障碍严重程度的评分系统。在2016年脓毒症与脓毒性休克治疗指南(sepsis-3)中，SOFA评分被认为是诊断脓毒症的重要指标。SOFA评分包括的6项指标，分别反映了心血管、肝、肾、肺、脑、血液系统的脏器功能情况。每项分值0～4分，分值越高，表明病情越重。本项研究结果显示死亡组老年脓毒症患者SOFA评分显著高于生存组，对临床转归有较好的评估价值，与文献报道[13]一致。但AUC略小于APACHE Ⅱ评分，但是差异无统计学意义。APACHE Ⅱ评分是目前临床医学领域评价患者疾病严重程度应用最广泛和准确的评分系统，被认为是判断疾病严重程度和临床转归的金标准[14]，但由于需要的临床数据较多，在一些基层医院不能快速获得这些临床数据因此应用受限。因此不能快速评估患者病情，应用也受到一定限制。本研究显示NIR联合SOFA评分预测老年脓毒症患者死亡的AUC与APACHE Ⅱ评分差异无统计学意义(P=0.781)，且明显大于单独应用NLR，因此考虑NLR联合SOFA评分能够准确有效评估老年脓毒症患者的临床转归，且比APACHE Ⅱ评分更加方便，有较好的临床应用价值。

综上所述，NLR或SOFA评分对老年脓毒症患者的疾病严重程度和临床转归有一定的评估价值，但NLR联合SOFA评分更能准确评估老年脓毒症患者的疾病严重程度和临床转归。但是脓毒症的进展复杂多变，临床医生应及时评估NLR、降钙素原和SOFA等指标的动态改变，及时调整治疗方案，以最大程度改善老年脓毒症患者的临床转归，降低病死率。